Hoe zat het ook alweer? Wel of geen lithium bij een psychotische depressie

Kleerhanger

Kleerhanger

Een 70-jarige vrouw die overtuigd is dat ze geen slokdarm meer heeft, dat ze daarom niets kan eten en dat er geen kledingstukken meer in haar kast liggen. Het zijn tekenen van nihilisme die binnen de ouderenpsychiatrie relatief veel voorkomen. Onlangs rees de vraag of lithiumadditie effectief is bij de groep patiënten met depressieve en psychotische symptomen. Reden genoeg om weer eens in de literatuur hierover te duiken.

 

 

 

 

 

 

Om te beginnen: wat zegt de richtlijn? Hier wordt allereerst onderscheid gemaakt tussen de depressieve stoornis met en zonder psychotische kenmerken. De multidisciplinaire richtlijn depressieve stoornissen1 bij volwassenen dateert van eind 2013. Daarin wordt lithiumadditie aanbevolen bij non-respons op een antidepressivum bij een depressie zonder psychotische kenmerken. Bij een psychotische depressie is het advies om een antipsychoticum toe te voegen aan het antidepressivum. Dit laatste is opvallend omdat de richtlijn enkel onderzoeken aanhaalt met studies die aantonen dat additie met een antipsychoticum niet effectiever is dan behandeling met alleen een antidepressivum.

Ook in het addendum voor ouderen2 worden diezelfde onderzoeken aangehaald waarin de effectiviteit van een combinatie met een antipsychoticum niet is aangetoond. Wel wordt op basis van kennis uit een expertmeeting 3 het advies gegeven om bij een psychotische depressie te behandelen met ofwel monotherapie van een antidepressivum ofwel de combinatie antidepressivum plus een antipsychoticum. Bij de ‘gewone’ depressie wordt een combinatie behandeling met lithium aanbevolen na non-respons op een tricyclisch antidepressivum. Lithiumadditie zou effectief zijn bij 35% van de volwassenen en 47% van de ouderen.

In 2018 verscheen de zorgstandaard depressie4. Hierin wordt het advies gegeven om bij een psychotische depressie direct te starten met een antidepressivum (bij ouderen specifiek met nortriptyline), als tweede stap (bij non-respons) een antipsychoticum toe te voegen en als derde stap ECT. Bij een depressie zonder psychotische kenmerken wordt opnieuw bij non-respons lithium additie aanbevolen. Interessant is hier dat er alternatieven voor lithiumadditie worden beschreven (een atypisch antipsychoticum, mirtazapine en mianserine), maar zonder literatuurreferentie.

Tot nu toe lijkt lithium dus enkel geïndiceerd bij depressies zonder psychotische kenmerken. Maar over additie van een antipsychoticum bij een psychotische depressie zijn de boeken ook nog niet gesloten. Wat vertelt dit ons over de behandelstrategie bij een oudere patiënt met een depressieve stoornis met psychotische kenmerken? Valt bij hen lithiumadditie ook te overwegen als er non-respons is op een antidepressivum al dan niet in combinatie met een antipsychoticum? Hierover worden in de richtlijnen geen aanbevelingen gedaan.

Wat opvalt in de zoektocht naar relevante wetenschappelijke artikelen over dit onderwerp is dat inclusie van patiënten gebaseerd is op de aanwezigheid van een depressieve stoornis. Er wordt niet geëxcludeerd op aanwezigheid van psychotische kenmerken waardoor kan worden aangenomen dat er in de studies hieronder zowel patiënten met als zonder psychotische kenmerken zijn onderzocht. Een multicenter studie uit 2018 5 laat zien dat er bij depressieve patiënten in derdelijns centra vaker wordt gekozen voor additie met een atypisch antipsychoticum dan met lithium (24.2% vs. 3.7%). De auteurs concluderen dat dit mogelijk te maken heeft met de verplichte controles die bij het gebruik van lithium komen kijken. Een ander onderzoek heeft getracht de kosteneffectiviteit van lithium- versus antipsychoticum additie bij een SSRI te vergelijken (bij therapieresistente depressie), gerekend in bijkomende kosten per quality-adjusted life-year (QALY). Lithium komt hierin iets gunstiger naar voren, alhoewel er een hoge variatie in de resultaten werd gevonden6. De effectiviteit van beide additiestrategieën verschilden in deze studie niet van elkaar. Ook uit een review komt geen verschil in effectiviteit naar voren tussen de beide additiestrategieën bij therapieresistente depressie7. Een recente studie laat juist zien dat lithiumadditie iets effectiever is dan additie met de moderne antipsychotica en additie met esketamine8. Tussen de verschillende beschikbare antipsychotica is ook gekeken; van alle antipsychotica die als additie zijn goedgekeurd door de Amerikaanse FDA zijn vooral aripiprazol en quetiapine effectief gebleken (en olanzapine iets minder)9.

 

Conclusie

Kortom, er wordt normaliter een duidelijke tweedeling gemaakt tussen de depressie met en zonder psychotische kenmerken. In recent onderzoek staat de ernstige therapieresistente depressie op de voorgrond en wordt er weinig gesproken over de aanwezigheid van psychotische kenmerken. Er wordt geen duidelijk verschil gevonden in effectiviteit tussen het toevoegen van een antipsychoticum of het toevoegen van lithium aan een antidepressivum. Dus wat is het advies voor de 70-jarige vrouw met de beleving dat haar slokdarm is verdwenen die geen elektroconvulsietherapie wil? In ieder geval behandelen we met een tricyclisch antidepressivum. Wat ons betreft daarna additie met een antipsychoticum. Als de depressie vervolgens niet goed opknapt zou lithium alsnog een verantwoorde keuze kunnen vormen.

* Een belangrijke noot is dat elektroconvulsie therapie in alle richtlijnen ook wordt aanbevolen in de behandeling van depressies met en zonder psychotische kenmerken.

 

Bronnen

1. Multidisciplinaire richtlijn depressieve stoornissen, 2013
2. MDR addendum ouderen, 2008
3. Alexopoulos GS, Katz IR. The Expert Consensus Panel for Pharmacotherapy of Depressive Disorders in Older Patients. The expert consensus guideline series. Pharmacotherapy of depressive disorders in older patients. Postgrad Med Spec No Pharmacother. 2001:1-86.
4. Spijker J, Meeuwissen JAC, Aalbers S, et al. De zorgstandaard Depressieve stoornissen. Tijdschr Psychiatr. 2019;61(2):112-120.
5. Dold M, Bartova L, Kautzky A, et al. Clinical factors associated with augmentation treatment with second-generation antipsychotics and lithium in major depression – Results from a European multicenter study. Eur Neuropsychopharmacol. 2018;28(12):1305-1313. doi:10.1016/J.EURONEURO.2018.10.003
6. Edwards E, Hamilton V, Nherera L, et al. Lithium or an atypical antipsychotic drug in the management of treatment-resistant depression: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2013;17(54):1-34. doi:10.3310/HTA17540
7. Wright BM, Eiland EH, Lorenz R. Augmentation with atypical antipsychotics for depression: a review of evidence-based support from the medical literature. Pharmacotherapy. 2013;33(3):344-359. doi:10.1002/PHAR.1204
8. Ruberto VL, Jha MK, Murrough JW. Pharmacological Treatments for Patients with Treatment-Resistant Depression. Pharmaceuticals (Basel). 2020;13(6):2-23. doi:10.3390/PH13060116
9. Vázquez GH, Bahji A, Undurraga J, Tondo L, Baldessarini RJ. Efficacy and Tolerability of Combination Treatments for Major Depression: Antidepressants plus Second-Generation Antipsychotics vs. Esketamine vs. Lithium. J Psychopharmacol. 2021;35(8):890-900. doi:10.1177/02698811211013579

De auteur

Angela Carlier

Angela Carlier

Meer van deze auteur

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Ontvang wekelijks een update over de nieuwste artikelen van De jonge psychiater

Gerelateerde artikelen
Opmerking
Opmerking
Hoe zou je deze pagina willen beoordelen?
Heb je een opbouwende opmerking?
Volgende
Laat je e-mailadres achter als we contact met je mogen opnemen over je feedback
Terug
Inzenden
Bedankt voor het achterlaten van je opmerking!