Hoe vaak heb jij vandaag al gelogen?
Als je antwoord op deze vraag ‘nul keer’ is, mag je jezelf even achter de oren krabben. Je liegt, het is nog zeer vroeg op de dag of je bent misschien niet erg sociaal vaardig? Liegen is namelijk normaal sociaal gedrag. Mensen liegen om uiteenlopende redenen gemiddeld tweemaal per dag (DePaulo, 2004). Dit betreft vaak kleine zogenaamde ‘witte leugens’, die vooral dienen als sociaal smeermiddel. Het wordt ernstiger als er gelogen wordt over een complete ziekte, met potentieel ernstige gevolgen. Psychiaters worden wel eens in consult gevraagd om de psychiatrische toestand te bepalen als dit gebeurd met een somatische stoornis. Ook kan een psychiatrische stoornis voorgewend worden.
Rosenhan experiment
Van jezelf ben je al snel geneigd te denken dat je het wel doorhebt als je voorgelogen wordt. Ik heb dat gevoel tenminste wel. Rationeel weet ik dat het niet klopt, maar het is hetzelfde soort zelfvertrouwen waardoor ook 80% van de mensen denkt beter te kunnen autorijden dan anderen. Ik weet ook niet waar ik de arrogantie vandaan haal het beter te doen dan de psychiaters in het beroemde Rosenhan experiment.
Het experiment van David Rosenhan dat hij in 1973 in Science publiceerde onder de titel “On being sane in insane places” bestond uit twee delen. Eerst stuurde hij pseudopatiënten met gesimuleerde hallucinaties naar verschillende psychiatrische ziekenhuizen in de VS. Allen werden ze opgenomen en gediagnosticeerd met een psychiatrische stoornis. Na hun opname gedroegen de pseudopatiënten zich weer normaal en vertelden ze de staf dat ze zich goed voelden. Gemiddeld bleven ze 19 dagen opgenomen en werden ze gemotiveerd ermee in te stemmen een psychiatrische ziekte te hebben. Als voorwaarde voor ontslag moesten ze allen antipsychotica gebruiken. Het tweede deel van de studie bestond uit een uitdaging van één van de betrokken ziekenhuizen. Rosenhan werd verzocht opnieuw pseudopatiënten in te sturen, en die zouden zij dan herkennen en aan hem rapporteren. In de weken daarop identificeerde de staf van het ziekenhuis 41 van de 193 nieuwe patiënten als mogelijke pseudopatiënten, waarbij ze er van 19 vrij zeker waren. Echter, Rosenhan had geen enkele pseudo-patiënt naar het ziekenhuis gestuurd.
Terminologie
Bij simulatie en nagebootste stoornis (ook wel bekend als de ziekte van Münchhausen in de somatische geneeskunde) is er sprake van opzettelijk en bewust voorwenden of heimelijk veroorzaken van lichamelijke of psychische symptomen. Bij simulatie is er een bewust extern motief, zoals financieel gewin of het ontwijken van straf. Bij een nagebootste stoornis is het motief voor de ziekenrol onbewust. In de praktijk is het overigens vaak lastig dit onderscheid zo strikt te maken. Denk bijvoorbeeld aan een patiënte met een voorgewende post-traumatische stressstoornis die onbewust een identiteit heeft gevonden in haar ziekterol, maar die zich ook bewust is een diagnose nodig te hebben om haar uitkering te behouden. Hoe kun je weten welk motief het belangrijkst is?
Herkenning nagebootste stoornis
Over de epidemiologie van nagebootste stoornis is weinig bekend. Beschikbare kennis is veelal afkomstig uit case reports. Er wordt geschat dat de helft van de mensen met een nagebootste stoornis werkzaam is in zorg-gerelateerde beroepen. In de psychiatrie lijkt nabootsing vooral voor te komen bij diagnoses als post-traumatische stressstoornis, cognitieve stoornis en pijnstoornis (Bass e.a., 2014). In een recente studie in een Braziliaanse universiteitskliniek werden tien patiënten onderzocht met een gediagnosticeerde obsessief-compulsieve stoornis, waarvan gedacht werd dat er sprake was van nabootsing of simulatie. Het doel van deze studie was om kenmerken te onderzoeken die kunnen wijzen op het voorwenden van symptomen. Er bleek sprake van combinaties van de volgende verschijnselen: overdreven technische beschrijving van symptomen, oplopende irritabiliteit bij doorvragen op deze beschrijvingen, opvallende symptoomverschuivingen gedurende het ziektebeloop, een patroon van veel ‘ja’ antwoorden op anamnestische vragen, multiple as I stoornissen, cluster B persoonlijkheidskenmerken en excessieve bijwerkingen van medicatie (Fontenelle e.a., 2014).
Emoties van de diagnosticus
Men is vaak arts geworden om ziek(t)en te behandelen, niet om als een detective te achterhalen wat achterliggende motieven zijn. Daarnaast zijn psychiaters voor hun diagnostiek grotendeels afhankelijk van wat de patiënt hen vertelt. Vooral bij patiënten met een nog niet gediagnosticeerde nagebootste stoornis is er vaak een positieve tegenoverdracht, omdat ze aanvankelijk een ideale, zelfredzame patiënt lijken, zoals Erik in dit artikel uit het archief van de Groene Amsterdammer. Bij ontdekking van het liegen treden er daarom soms heftige emoties (boosheid, teleurstelling, schaamte) op bij de behandelaar. Het kost ook veel tijd om uit verschillende bronnen informatie te verzamelen ter verificatie van de hypothese nagebootste stoornis. Daarnaast is het voor de meeste artsen lastig om hun patiënt te vertellen dat ze niet alles kunnen rijmen wat hij of zij vertelt. Niet zelden raakt de patiënt dan ook uit zicht in de follow-up periode. Maar daarover later meer.
Aanvullend onderzoek
Wat kun je bij verdenking van nabootsing nog meer doen behalve minutieus dossieronderzoek, overleg met de huisarts, concreet doorvragen op de vermeende leugens en het verzamelen van hetero-anamnestische gegevens? Er zijn verschillende vragenlijsten om symptoomvaliditeit te meten, bijvoorbeeld de Structured Interview of Malingered Symptomatology (SIMS). Hierin wordt naar de aanwezigheid van 75 pseudosymptomen gevraagd op het gebied van depressieve-, geheugen-, cognitieve-, psychotische- en neurologische stoornissen, welke patiënten met de desbetreffende aandoeningen vrijwel nooit rapporteren (Merkelbach e.a., 2001).
Aanpak na de diagnose
Wat als u vrijwel zeker weet dat er sprake is van een nagebootste stoornis? Vaak zijn behandelaars bang om te confronteren, en hebben overtuigingen als: “waarheidsvinding is niet mijn beroep”, “misschien klopt het verhaal niet, maar de patiënt is wel psychisch ziek” of “als ik confronteer, pleegt hij of zij misschien wel suïcide.” Er zijn een paar goede artikelen uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde die als leidraad kunnen dienen hoe als behandelaar om te gaan bij een nagebootste somatische of psychiatrische stoornis. Er zijn verschillende patiënt-, arts-, afdelings-, confrontatie- en behandelingsgebonden prognostische factoren (Feltz-Cornelis, 2000; Groen e.a., 2009).
In artikelen over nagebootste stoornis zijn vrijwel alle auteurs het eens dat er een zogenaamde niet veroordelende, steunende confrontatie moet plaatsvinden. Bij deze steunende confrontatie is het belangrijk neutrale bewoordingen te gebruiken waarbij de patiënt geen gezichtsverlies lijdt. De mededeling moet eenduidig gebracht worden, echter zonder expliciete bevestiging van de patiënt na te streven. Het is belangrijk te benadrukken dat psychologische en / of somatische zorg continueert. De confrontatie vindt bij voorkeur plaats als er al sprake is van enige behandelrelatie. Aanvankelijk ontkennen of weglopen door de patiënt lijkt frequent voor te komen, maar sluit een gunstig beloop niet uit. Er zijn geen aanwijzingen voor een verhoogd risico op het optreden van (gevreesde) psychotische ontregeling of suïcide. Iedere patiënt heeft bij de wet vastgelegd recht op voorlichting over zijn aandoening. Alleen als de patiënt op de hoogte is van de diagnose nagebootste stoornis, kan deze in ontslagbrief worden vermeld. Een belangrijk argument voor het expliciet stellen van de diagnose is het indiceren van de juiste behandeling en het voorkomen van iatrogene schade in de toekomst. Er is soms psychotherapeutische behandeling mogelijk waarbij de patient de nagebootste stoornis ‘opgeeft’. Soms wordt een beleid gevoerd met als doel minimalisatie van iatrogene schade, zoals in het geval van de eerder genoemde Erik.
Nagebootste stoornis komt waarschijnlijk vaker voor dan gedacht. Wees als behandelaar daarom, met name bij kleurrijke of zeer opvallende verhalen, professioneel achterdochtig en denk goed na hoe u diagnostiek en eventuele confrontatie wilt vormgeven.
