Open vragen rondom open dialogue

Waarom deze review?

Sinds een paar jaar is er een ‘new kid on the block’ in ggz-land: open dialogue (OD). Deze behandelvorm voor mensen met een psychotische kwetsbaarheid, eind vorige eeuw ontwikkeld in Fins Lapland, zal door de vele aandacht bij elke GGZ-professional inmiddels wel bekend klinken. De eerste kleine OD-teams zijn de afgelopen jaren ook in Nederland opgestart, bij Altrecht, Lister, MetGGZ en GGZ Eindhoven¹. OD is radicaal anders dan de huidige vroege psychosehulp. Het doel is niet om te komen tot een diagnose maar om ruimte te maken voor de verschillende verhalen van een cliënt (met name niet een patiënt) en zijn/haar betrokkenen. Op deze manier wordt een dialoog op gang gebracht die tot herstel moet leiden. De professionele kennis van hulpverleners wordt met grote terughoudendheid toegepast evenals medicatie en opname. Voor de hulpverlener is het dus vooral in het begin, een kwestie van ‘op de handen zitten’. 

Vroegere studies van de geestelijke vader van deze methode, de Finse psychiater Seikkulla, beloven gouden bergen: bij 80% van de cliënten verdwenen de psychotische klachten, bovendien volgde hetzelfde percentage na twee jaar weer een studie of werkte weer. Ook na vijf jaar later bleven deze getallen stabiel¹.

Als deze bevindingen stand houden zou dit de psychiatrie voorgoed veranderen en kan dhr. Seikkulla alvast gaan oefenen op zijn speech voor het moment dat hij de nobelprijs voor de geneeskunde in ontvangst neemt. Veelbelovend is OD dus zeker, maar is het ook voldoende secuur onderzocht? Al met al een uitstekende reden om eens goed de evidentie in te duiken waarop deze methode gestoeld is. Kortom: tijd voor een grondige review.

Hoe is de review uitgevoerd? 

Freeman en zijn collega’s voerden eerst een systematische database search naar artikelen over open dialogue². Na zorgvuldige selectie kwamen ze uit op 24 artikelen, 8 kwantitatieve- en 16 kwalitatieve studies. Ze probeerden volgens de PRISMA-richtlijnen een tabel te maken om de sterke en zwakke kanten van de artikelen inzichtelijk te krijgen, maar moesten deze methode verlaten omdat de kwaliteit van de studies zo matig was en ze zo sterk van elkaar verschilden dat het geen meerwaarde had om ze gestructureerd op een rijtje te zetten. Hierdoor kan er dus ook weinig gezegd worden over de daadwerkelijke uitkomsten van de artikelen, maar des te meer over de studies zelf en hun tekortschietende opzet. 

Wat zijn de uitkomsten?

Bij de kwantitatieve studies vielen met name de kleine groepen, de variabele uitkomstmaten en het gebrek aan randomisatie en controlegroepen op. Ook de rapportage van de studies laat ten wensen over: het is niet te achterhalen welke specifieke interventies zijn verricht bij wie en op welk moment. Vijf studies waren case series, er waren twee cohortstudies (waarvan een prospectief) en een studie had een retrospectief ‘historical control design’ met een controlegroep van slechts 14 cliënten. Een geblindeerde gerandomiseerde trial (RCT), nodig om iets zinnigs te kunnen zeggen over de werkzaamheid van OD, zit hier dus nog niet tussen. Dit alles draagt bij aan een zeer lage interne validiteit van het beschikbare bewijs, wat betekent dat de gevonden uitkomsten weinig waarde hebben. Daarbij maakt de veelheid aan onderzoeksmethodes dat er vooralsnog niet van replicatie gesproken kan worden. De grootste constante factor tussen de studies was het feit dat het merendeel uitgevoerd is door de ontwikkelaars van de OD-methodiek, wat ons alert moet maken op bias. Van de acht kwantitatieve studies zijn er slechts twee uitgevoerd buiten het zeer dun bevolkte Fins-Lapland, wat doet afvragen of het gevonden ‘bewijs’ voor onze Nederlandse situatie relevant is (externe validiteit). Ook de selectief gerapporteerde en wisselende uitkomsten zijn moeilijk te interpreteren en de meeste analyses lijken post-hoc wat ook weer een risico geeft op data-fishing. Op de zestien kwalitatieve studies was ook van alles aan te merken. Met name het hoge risico op een sampling bias viel op: over het algemeen maakten de studies onvoldoende duidelijk hoe ze hun respondenten hebben geselecteerd, daarom blijft het raden of ook kritische geluiden zijn meegenomen. Ook was het bij verschillende studies niet duidelijk hoe de data uiteindelijk werd geanalyseerd.

Wat betekent dit voor de klinische praktijk?

Op basis van deze review kunnen we helder zijn over één punt: er is nog geen degelijke wetenschappelijke basis voor de werkzaamheid van de Open Dialogue methodiek. De verschillende instellingen die OD aanbieden zouden er goed aan doen om dit op hun websites aan te passen. Dit betekent echter niet dat OD niet kan werken. En als je naar de losse elementen kijkt waar OD op gebaseerd is, snap je de aantrekkingskracht wel: hulp binnen 24 uur, directe betrokkenheid van het sociale netwerk, flexibele zorg op de plek waar het nodig is, de eerste behandelaar die contact heeft blijft zolang nodig is verantwoordelijk voor de zorg, ook wanneer een patiënt wordt opgenomen.Tot zover kunnen de elementen van OD ook beschreven worden als: logistiek extreem goed georganiseerde zorg. Hier kan een weldenkend hulpverlener niets tegen hebben, maar heb je OD als model hiervoor nodig?

De laatste twee elementen van OD zijn meer onderscheidend: er wordt geen diagnose gesteld en het bevorderen van dialoog staat voorop. Deze punten hebben ook een potentieel nadeel: het afwijzen van diagnostiek en de grote afwachtende rol van de hulpverlener dragen het gevaar van verwaarlozing in zich. Hoe lang laat je een psychotische patiënt werken aan inzicht voordat je de daadwerkelijke (medicamenteuze) behandeling start? De duur van onbehandelde psychose is geassocieerd met een slechtere uitkomst, zoals recent in deze meta-analyses nog eens naar voren kwam^3,4. Dit roept ook de vraag op of het wel het ethisch verantwoord is patiënten buiten een strikt gereguleerde (METC-gecontroleerde) onderzoeksopstelling bloot te stellen aan OD voordat er beter bewijs beschikbaar is. Een bewezen effectieve behandeling wordt patiënten dan immers onthouden. 

Ten slotte is het interessant om na te denken over welke diepgewortelde onvrede ons als GGZ-professionals dit soort gouden bergen injaagt. We ervaren ongetwijfeld allemaal machteloosheid wanneer we zorgen voor kwetsbare jongeren in een onder druk staande GGZ. Maar is OD wel het ei van Columbus? Waarom zijn we zo weinig kritisch over het onderliggende bewijs van deze methode? Waar blijft de nuchtere en gebalanceerde Hollandse poldermentaliteit? Misschien zijn dit goede vragen voor een open dialoog.

Bronnen: 

Dit artikel bespreekt Freeman AM, Tribe RH, Stott JCH, Pilling S. (2018) Open Dialogue: A Review of the Evidence. Psychiatr Serv. 2018 Oct 18

1. Herstelondersteuning
2. Freeman AM, Tribe RH, Stott JCH, Pilling S. (2018) Open Dialogue: A Review of the Evidence. Psychiatr Serv. 2018 Oct 18
3. Bozzatello P, Bellino S, Rocca P. (2019) Predictive Factors of Treatment Resistance in First Episode of Psychosis: A Systematic Review. Front Psychiatry. 2019 Feb 26; 
4. Bora E, Yalincetin B, Akdede BB, Alptekin K (2018) Duration of untreated psychosis and neurocognition in first-episode psychosis: A meta-analysis. Schizophr Res. 2018 Mar 

Verder lezen? 

Onze Engelse collega’s van the Mental Elf besteedden ook uitgebreid aandacht aan deze review, lees hem hier