Elke maand schrijft de Indische psychiater (Andrade, 2017) een column in het Journal of Clinical Psychiatry. Een recent exemplaar maakt ons bewust van het belang van genuanceerde (en eerder beperkte) educatie van onze patiënten over hetgeen we hen voorschrijven.
Meer bijwerkingen
Als eerste voorbeeld haalt hij een kleine RCT aan waarbij 39 antidepressiva-naïeve depressieve patiënten werden onderworpen aan educatie ofwel controle-interventie vlak voor de start van hun behandeling met antidepressiva (John, Singh, Nagarajaiah, & Andrade, 2016). De mensen in de educatie-tak kregen een 10 minuten durende, gepersonaliseerde gesprek over de oorsprong van depressie, antidepressiva, voordelen en neveneffecten van het voorgeschreven product. Controles kregen Treatment-As-Usual. De studie was opgezet om te onderzoeken wat mensen na 6 weken nog weten van de educatie en of dit al dan niet een invloed heeft op behandeltrouw. Het opmerkelijke resultaat: de educatieve interventie bleek geen invloed te hebben op kennis over of attitudes naar behandeling. Wat men wel opmerkte is dat mensen in de interventie groep maar liefst twee keer zo veel bijwerkingen rapporteerden als mensen in de controlegroep. Hoewel het ethisch gezien aangewezen is patiënten te informeren, moeten we ons volgens auteurs van deze studie beseffen dat educatie een tweesnijdend zwaard is.
Nocebo/placebo
Hoewel dit een kleine studie was en het nocebo-effect pas in secundaire analyses boven water kwam, zijn vergelijkbare resultaten al eerder opgedoken. Een nocebo-effect kan ook verklaren waarom het bijwerkingenprofiel gerapporteerd door placebo-behandelde patiënten afhangt van het actieve product dat in een trial wordt bestudeerd. In alle voorbeelden die worden aangehaald ging kennis over het product en zijn mogelijk bijwerkingen samen met een toegenomen rapportage van neveneffecten.
Naast nocebo gaat het ook even over het placebo-effect. Zo neemt het effect van een product af als men niet weet of men het werkzame product of placebo krijgt en blijken goedkopere geneesmiddelen ook vaak minder effectief. Als we het bovenstaande even samenvatten à mensen informeren over de behandeling kan zowel het behandeleffect beïnvloeden als het optreden van neveneffecten.
Psycho-educatie
Maar hoe beperk je nocebo op een ethisch verantwoorde manier? In de paper doet Andrade een paar suggesties waarbij hij benadrukt dat er vooral gebalanceerd moet worden geïnformeerd met aandacht voor hoe omgaan met neveneffecten en verzekeren dat de patiënt hetgeen je hebt verteld goed en niet gekleurd heeft begrepen. Over evidence-based educatie over het behandeleffect geeft Andrade aan dat RCTs niet de correcte bron zijn om je educatie op te baseren. Aangezien deelnemers van een RCT weten dat ze mogelijk placebo krijgen zal het effect van de behandeling de behandelrespons verlagen. Het lijkt daarom correcter om respons- en remissie cijfers van open-label trials te rapporteren in plaats van NNTs, omdat van deze laatste het placebo-effect wordt afgetrokken. In de dagelijkse praktijk zit het placebo effect namelijk mee in het therapeutisch effect.
De auteur vraagt om een debat over de ethische kant van het onvolledig informeren van de patiënten, ook om dit fenomeen beter te kunnen bestuderen. Zouden mensen niet zelf kunnen beslissen hoe veel ze willen weten over de potentiële bijwerkingen als ze worden verwittigd dat het oplijsten ervan bezorgdheid kan induceren wat op zijn beurt neveneffecten kan doen optreden? Naast wetenschap is psychofarmacologie volgens Andrade ook een kunst. Strategieën die de behandeling kunnen verbeteren moeten volgens hem worden toegepast binnen de ethische grenzen.
Referenties
Andrade, C. (2017). Patient Education in Psychopharmacology and the Risk of Nocebo-Related Treatment Inefficacy and Harm. The Journal of Clinical Psychiatry, 78(9), e1310–e1312.
John, A. P., Singh, N. M., Nagarajaiah, & Andrade, C. (2016). Impact of an educational module in antidepressant-naive patients prescribed antidepressants for depression: Pilot, proof-of-concept, randomized controlled trial. Indian Journal of Psychiatry, 58(4), 425–431.
