“Sanne, mag ik wat vragen?” Hoe werken kortdurende SSRI’s bij premenstruele syndroom?

In de rubriek ‘Sanne, mag ik wat vragen’, beantwoorden we klinisch farmacologische vragen van onze lezers. Heb jij ook een vraag? Mail hem naar [email protected].

Interessante vraag! Als psychiaters schrijven we SSRI’s natuurlijk met name voor bij angst, -dwang en stemmingsklachten, en daar duurt het inderdaad vaak enkele weken voordat de positieve effecten merkbaar zijn. Een minder bekende indicatie betreft ernstige premenstruele stemmingsklachten, waar SSRI’s al verlichting kunnen geven bij kortdurend, intermitterend gebruik. Hoe zit dat?

Eerst even over premenstruele klachten. Pas bij de invoering van de DSM-5 is hiervoor meer aandacht gekomen binnen ons vakgebied. Veel vrouwen merken vlak voor hun ongesteldheid dat er sprake is van gevoelige borsten, hoofdpijn of stemmingswisselingen. Als echter fysieke en emotionele klachten dusdanig zijn dat ze voor beperkingen in het dagelijks functioneren zorgen, kan sprake zijn van een premenstruele dysfore stemmingsstoornis (PMDS). Gynaecologen spreken van het premenstruele syndroom (PMS), waarbij een wat bredere definitie wordt gehanteerd.

Om te begrijpen waarom SSRI’s al bij kortdurend gebruik effect kunnen hebben, is het helpend om eerst wat inzicht te hebben in hoe PMS/PMDS eigenlijk ontstaat. Enerzijds wordt er aangenomen dat de klachten veroorzaakt worden door een grotere gevoeligheid voor hormonale schommelingen (en dus niet zozeer de hoogte van oestrogeen en progesteron zelf!). Dit maakt dat hormoontherapie, in de vorm van langdurige ovulatie-remming met bijvoorbeeld pilgebruik, een effectieve behandelmethode is. Ook zijn er aanwijzingen dat bij vrouwen met PMS/PMDS de cyclische schommelingen van oestrogenen en progesteron veranderingen teweeg brengen in o.a. het serotonine systeem. Meerdere studies lieten (indirect) zien dat een lagere serotonerge activiteit PMS klachten verergert.¹ Zo namen PMS symptomen bijvoorbeeld toe na toedienen van een serotonine antagonist (metergoline) bij vrouwen bekend met PMS, terwijl dit niet gold voor vrouwen zonder PMS. Ook verergerden PMS symptomen bij depletie van tryptofaan, een precursor van serotonine, terwijl de symptomen juist afnamen door suppletie van tryptofaan. De (waarschijnlijk) te lage serotonerge activiteit bij PMS/PMDS maakt SSRI’s een logische stap in de behandeling.

De effectiviteit van SSRI’s voor PMS wordt inderdaad in klinische studies bevestigd. In een zeer recente Cochrane meta-analyse uit 2024² werd een goede effectiviteit voor SSRI’s (fluoxetine, paroxetine, sertraline, escitalopram en citalopram) gevonden. Er werd geen verschil in effectiviteit tussen de verschillende SSRI’s aangetoond. Zowel bij intermitterend als continu gebruik waren de SSRI’s effectief, met een klein voordeel bij continu gebruik. De richtlijn PMS van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie³ adviseert om SSRI’s alleen in de luteale fase, dus tussen eisprong en menstruatie, voor te schrijven.

Maar hoe werken SSRI’s dan zo snel? Dan komt nu het wat ingewikkelde farmacologische verhaal. In tegenstelling tot het langzamere, indirecte effect van SSRI’s bij depressies, lijkt bij PMS het directe serotonine-verhogend effect de klachten te verminderen.⁴ Bij gebruik van SSRI’s neemt de serotonerge activiteit in de synapsspleet direct toe, maar met name aan de dendritische zijde van het neuron.⁵ Dit verklaart het snelle ontstaan van bijwerkingen zoals misselijkheid en slaapstoornissen. Het antidepressieve effect laat langer op zich wachten, doordat deze voornamelijk wordt toegeschreven aan adaptieve processen in de synapsspleet juist aan de axonale zijde van het neuron. Het lijkt er op dat bij PMS dus specifiek de serotonine tekorten aan de dendritische zijde voor problemen zorgen. De directe verhoging van serotonine op deze plek, kan dan ook al direct verlichting geven. Dit wordt ondersteund door het feit dat een serotonine-agonist (M-CCP) in studieverband vergelijkbare effecten gaf, hoewel dit slechts kort aanhield.⁴

Er wordt geadviseerd om met een lage dosering te starten en alleen bij uitblijven van effect op te hogen. Waar bij depressies meestal hogere doseringen van SSRI’s worden gebruikt, om de serotonine heropname transporter volledig te bezetten zodat adaptieve processen maximaal optreden, zijn SSRI’s al in lage doseringen bij PMS effectief. Bij intermitterend gebruik is de keuze voor fluoxetine overigens minder wenselijk vanwege de lange halfwaardetijd.

De gynaecologische richtlijn vermeldt ook dat helaas in de praktijk blijkt dat een groot aantal vrouwen met PMS onvoldoende baat hebben bij een behandeling met SSRI’s. Belangrijk is dan ook om stap 1 nooit over te slaan: valideren, psycho-educatie geven en CGT gericht op coping, wat in de praktijk vaak al veel verlichting geeft⁶.

Ik ben benieuwd wat jullie ervaringen zijn met SSRI’s voor deze indicatie? Ik ben door deze vraag wel weer extra alert op de relatie tussen stemmingsklachten en de menstruatiecyclus. Toch dat menstruatiedagboek maar weer eens wat vaker meegeven!

1. “Epidemiology and pathogenesis of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder“. Kimberly A Yonkers, MDRobert F Casper, MD.
2. C Jerspersen et al. “Selective serotonin reuptake inhibitors for premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024, Issue 8. doi: 10.1002/14651858.CD001396.pub4
3. Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie (NVOG). Richtlijn premenstrueel syndroom. Utrecht: NVOG; 2011.
4. G Dumont. Acute effecten van selectieve serotonineheropnameremmers: een behandeling van het premenstrueel syndroom. Psyfar 2013; 1: 36-39
5. Stahl’s Essential Psychofarmacology, 4th edition. Cambridge University Press, 2013. ISBN: 1107025982.
6. Terwisscha van Scheltinga et al. Het herkennen en behandelen van premenstruele stemmingsklachten. Tijdschr Psychiatr. 2023;65(1):40-45