Psychotherapie voor depressie en de impact van sessiefrequentie: Twee keer per week is beter
In Nederland is het gebruikelijk dat psychotherapieën voor depressie wekelijks worden ingepland. Maar weinig behandelaren staan erbij stil dat dit niet vanzelfsprekend is. Zo wordt in het originele cognitieve gedragstherapie (CGT) protocol van dr. Aaron Beck twee wekelijkse afspraken in het begin van de therapie beschreven (1). In de afgelopen jaren zijn er verschillende aanwijzingen geweest die de hypothese “twee keer per week is beter” onderschreven. Zo lieten psychotherapie studies met een hogere sessiefrequentie veelbelovende resultaten zien bij posttraumatische stressstoornis en angststoornissen (2-5).
Ook werd er in een meta-regressie analyse een positief verband gevonden tussen depressie-uitkomsten en sessiefrequentie van verschillende studies (en niet met de duur van de therapie of de hoeveelheid sessies, 6). Een directe vergelijking van één keer per week versus twee keer per week ontbrak tot de recentelijke publicatie van een Nederlandse grootschalige studie naar de effecten van sessiefrequentie op depressie-uitkomsten van CGT en interpersoonlijke psychotherapie (IPT) in het British Journal of Psychiatry (7). We gaan in gesprek met Sanne Bruijniks, postdoctoraal onderzoeker bij de Universiteit van Freiburg. Zij promoveert in december op de resultaten van deze studie.
Hoe werd dit onderzocht?
De studie vond plaats in negen locaties van verschillende GGZ-instellingen in Nederland tussen November 2014 en December 2017. In totaal zijn 200 volwassenen met een depressie diagnose gerandomiseerd naar één of twee keer per week CGT of IPT. In beide groepen werd een maximum van 20 psychotherapiesessies aangeboden.
Wat kwam eruit?
Patiënten die twee keer per week psychotherapie kregen hadden een significante en snellere vermindering van depressie-ernst t.o.v. patiënten die een één keer per week psychotherapie kregen. Ook was er sprake van significant minder voortijdige behandeluitval in de twee sessies per week groep. Er werden geen verschillen tussen CGT en IPT gezien. Ondanks deze veelbelovende groepsverschillen valt het algemene behandelsucces van beide groepen tegen: slecht een klein percentage (17 tot 33 %) van alle patiënten maakt een klinische significante verandering door en de meeste patiënten hebben matig ernstige restverschijnselen. Deze bevindingen kunnen mogelijk verklaard worden door de hoge variatie in therapeuten en behandellocaties aldus Bruijniks. Hierin valt op dat de kwaliteit van behandeling (gemeten met het scoren video-opnames) erg verschilt tussen de sessies. Ook zijn deze resultaten waarschijnlijk een meer realistische representatie van de complexe klinische praktijk, in tegenstelling tot de uitkomsten van meer gecontroleerde studies. Bruijniks voegt hieraan toe dat de proefpersonen ook na de behandeling zijn opgevolgd, en dat de nog te onderzoeken lange-termijn effecten zullen uitwijzen of een hogere sessiefrequentie ook op de lange termijn effectiever is.
Hoe kunnen deze uitkomsten verklaard worden?
Bij de vraag wat de achterliggende mechanismen van deze bevindingen zijn geeft Bruijniks aan dat hier verschillende verklaringen voor mogelijk zijn. Zo zou een hogere sessiefrequentie ervoor zorgen dat de inhoud van de sessies beter wordt onthouden, waardoor therapievaardigheden beter worden aangeleerd. Ook zou een hogere frequentie de therapeutische relatie kunnen verbeteren, waardoor patiënten meer gemotiveerd zijn. Hoe dit precies in elkaar steekt wordt nu onderzocht door Bruijniks en collega’s.
Hoe was het voor de behandelaren om twee keer per week psychotherapie te geven?
Bruijniks benoemt dat therapeuten de indruk gaven dat een hogere sessiefrequentie voordelig zou kunnen zijn voor de behandeling. Zo zorgde een hogere behandelintensiteit ervoor dat ze patiënten in korte tijd goed leerden kennen en dat ze zo de draad bij elke sessie snel konden oppakken. Wel was het soms lastig was om sessies twee keer per week in te plannen, zowel voor de therapeut (denk aan deeltijd contracten) als voor de patiënt (denk aan ouders met kinderen die voor opvang moeten zorgen of aan nog studerende of werkende patiënten). Bruijniks geeft aan dat in twee focusgroepen, die werden gehouden onder therapeuten die deelnamen aan de studie, naar voren kwam dat de organisatie een grote rol kan spelen bij de implementatie van nieuwe behandelprotocollen, zoals het verhogen van de sessiefrequentie. Voorbeelden die werden genoemd als benodigd voor een succesvolle implementatie waren een actieve enthousiaste manager, team bijeenkomsten, voldoende supervisie en de mogelijkheid een nieuw protocol eerst uit te proberen voor het definitief wordt geïmplementeerd. Aan de andere kant zou weinig agendaruimte, beperkte toegang tot werkruimtes en een focus op het halen van productiedoelen een juiste implementatie kunnen hinderen (8).
Wat betekent dit voor de klinische praktijk?
Deze studie heeft belangrijke implicaties voor de klinische praktijk. In het kort: twee keer per week is beter dan één keer per week. De uitkomsten van deze studie zijn een goede aanleiding om de agenda om te gooien in ambulante behandelprogramma’s voor depressie. De vraag is wel: zijn er ook uitzonderingen op de regel? Zijn er patiënten waarbij twee keer per week juist niet zo’n goed idee is? Bruijniks geeft aan dat dit een mogelijkheid kan zijn, maar dat het erg moeilijk is om te bepalen voor wie dat dan precies zo is. Op dit moment werkt de onderzoeksgroep aan het ontwikkelen van algoritmes d.m.v. machine learning technieken om de kenmerken van deze personen te identificeren. Wordt vervolgd!
Referenties
1. Beck AT. Cognitive therapy of depression: Guilford press; 1979.
2. Bohni M, Spindler H, Arendt M, Hougaard E, Rosenberg N. A randomized study of massed three‐week cognitive behavioural therapy schedule for panic disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2009;120(3):187-95.
3. Ehlers A, Hackmann A, Grey N, Wild J, Liness S, Albert I, et al. A randomized controlled trial of 7-day intensive and standard weekly cognitive therapy for PTSD and emotion-focused supportive therapy. American Journal of Psychiatry. 2014;171(3):294-304.
4. Herbert JD, Rheingold AA, Gaudiano BA, Myers VH. Standard versus extended cognitive behavior therapy for social anxiety disorder: A randomized-controlled trial. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2004;32(2):131.
5. Foa EB, McLean CP, Zang Y, Rosenfield D, Yadin E, Yarvis JS, et al. Effect of prolonged exposure therapy delivered over 2 weeks vs 8 weeks vs present-centered therapy on PTSD symptom severity in military personnel: A randomized clinical trial. Jama. 2018;319(4):354-64.
6. Cuijpers P, Huibers M, Ebert DD, Koole SL, Andersson G. How much psychotherapy is needed to treat depression? A metaregression analysis. Journal of affective disorders. 2013;149(1-3):1-13.
7. Bruijniks SJ, Lemmens LH, Hollon SD, Peeters FP, Cuijpers P, Arntz A, et al. The effects of once-versus twice-weekly sessions on psychotherapy outcomes in depressed patients. The British Journal of Psychiatry. 2020;216(4):222-30.
8. Bruijniks SJ, Franx G, Huibers MJ. The implementation and adherence to evidence-based protocols for psychotherapy for depression: the perspective of therapists in Dutch specialized mental healthcare. BMC psychiatry. 2018;18(1):190.
