De functionele neurologische stoornis (FNS) is een veelvoorkomende stoornis, waarbij er sprake is van willekeurige motorische en/of sensibele symptomen die door de patiënt als onvrijwillig worden beschreven. In de afgelopen jaren heeft de kennis rondom deze stoornis zich razendsnel ontwikkeld en worden we beter in het diagnosticeren van FNS. Toch blijft FNS een diagnose waarvan veel behandelaren zich afvragen of de symptomen die hierbij passen niet (deels) nagebootst zijn. In een studie onder zowel neurologen als psychiaters geloofde een aanzienlijk deel van de clinici dat simulatie onlosmakelijk verbonden is met, of zelfs hetzelfde is als, FNS. Uit een enquete onder 350 neurologen bleek dat 58% dacht dat er overlap is tussen functioneel neurologisch syndroom (FNS) en het nabootsen van klachten en 13% dacht dat het hetzelfde was [1]. Om deze misvattingen de wereld uit te helpen hebben Edwards et al. [2] in een overzichtsartikel uitgebreid uiteen gezet waarom FNS géén simulatie is, besproken vanuit historisch, klinisch, fysiologisch, beeldvormend en neuropsychologisch perspectief.
Historische en cross-culturele consistenties
Edwards et al. beschrijven hoe er al honderden jaren casuïstiek wordt beschreven over mensen met nagenoeg exact dezelfde symptomen. Al in de 17e eeuw werden symptomen beschreven als een slepend been, aanvallen die lijken op epilepsie maar niet hetzelfde zijn, of gefixeerde houdingen van handen en voeten. Ook zijn de triggers vaak fysieke verwonding, psychische stress, of een tijdelijke dissociatieve toestand. Daarnaast lijken deze fenomenen wereldwijd voor te komen: er zijn studies in o.a. Noord-Amerika, Spanje, Tanzania, Pakistan, Turkije, Iran en China die allemaal soortgelijke symptomen beschrijven.
Subjectieve ervaringen en comorbiditeit
Mensen met FNS rapporteren vaak consistente bijkomende ervaringen. Zo beschrijft vrijwel iedere patiënt met functionele epileptische aanvallen somatische en dissociatieve symptomen voorafgaand aan deze aanvallen. Mensen met FNS vertonen ook een consistent patroon van comorbiditeit. Bijna alle mensen met motorische FNS rapporteren ook pijn, moeheid en cognitieve klachten. FNS komt vaker dan gemiddeld voor bij mensen met fibromyalgie, het prikkelbare darm syndroom (IBS) en andere chronische-pijnsyndromen. Patiënten hebben ook vaker psychiatrische comorbiditeit dan bij andere neurologische aandoeningen.
Aanvullend onderzoek
Patiënten met FNS zijn herhaaldelijk op zoek naar aanvullende onderzoeken die hun klachten kunnen aantonen, terwijl deze bij FNS niet afwijkend zijn (tenzij er sprake is van een andere neurologische aandoening). De onderzoekers schrijven dat dit bij simulatie opmerkelijk zou zijn, want de kans om door de mand te vallen wordt groter naarmate er meer artsen meekijken en meer onderzoek wordt verricht. Een systematische review van 32 studies bij patiënten met functionele epilepsie waarbij aanvallen werden opgewekt met suggestie terwijl een EEG werd afgenomen, toonde bijvoorbeeld aan dat tussen de 30% en 100% van de mensen met functionele aanvallen een aanval kreeg als reactie op verbale suggestie. Deze aanvallen deden zich voor ondanks dat de deelnemers wisten dat functionele aanvallen gepaard gaan met een normaal EEG, en zelfs wanneer het suggestieprotocol transparant en niet-misleidend was. Evenzo bleek uit een retrospectieve studie van mensen die uiteindelijk de diagnose FNS kregen en die werden opgenomen op een klinische afdeling voor langdurige gelijktijdige video- en EEG-registratie ter diagnostiek van hun aanvallen, dat de meerderheid binnen de eerste 48 uur een functionele aanval doormaakte. Mensen met een bewezen nagebootste stoornis of simulatie zouden zulke onderzoeken eerder vermijden en geen video’s van hun aanvallen insturen, omdat dit het bestaan van een neurologische ziekte kan ontkrachten.
Prognose
FNS-klachten houden onbehandeld meestal meerdere jaren aan, tot wel enkele decennia. Dit is anders dan bij simulatie, waarbij symptomen doorgaans tijdelijk en doelgericht worden ingezet. Bovendien zijn er onderzoeken die bijvoorbeeld FNS-specifieke fysiotherapie vergelijken met reguliere fysiotherapie, en aantonen dat de FNS-therapie tot een grotere verbetering leidt.
Experimentele bevindingen
Meerdere studies hebben verschillen gevonden bij aanvullend onderzoek tussen functionele, niet-functionele symptomen en simulatie. Deze studies hebben met fMRI gekeken naar activatiepatronen bij cognitieve taken en vonden verschil tussen FNS-patiënten en gezonde vrijwilligers. Ook is er binnen FNS-patiënten met fMRI gekeken naar activatie bij zowel het ervaren als het nadoen van de symptomen, en vonden wederom andere activatiepatronen. Eén studie [3] heeft bijvoorbeeld gekeken naar het verschil in fMRI-activatie tussen functionele en gesimuleerde tremor: Tijdens de ‘functionele tremor was er een hypoactivatie van de rechter temporopariëtale gebied, wat in het netwerk zit dat belangrijk voor een ‘sense of agency’ is. Onderzoek met fMRI waarbij patiënten met een functionele paralyse een beweging moeten bekijken of zich moeten inbeelden, vindt een verminderde activiteit in de motorische cortex maar alleen contralateraal ten opzichte van de aangedane zijde [4].
Overwegingen en lessen voor de praktijk
Terwijl een aanzienlijk percentage clinici twijfelt of de diagnose FNS (deels) niet op nabootsing berust, laten Edwards et al. vanuit meerdere perspectieven zien dat FNS een valide, neurobiologisch en klinisch onderbouwde diagnose is. Ook in onze eigen praktijk zien we dat de wisselende ernst en presentatie van klachten regelmatig worden geïnterpreteerd als aanwijzingen voor nabootsing, terwijl het juist gaat om positieve symptomen die kenmerkend zijn voor FNS — zoals verslechtering van klachten bij verhoogde aandacht en bij stress. Het is altijd belangrijk om scherp te blijven op nabootsing, maar het is ook van belang om bij aanwezige klinische kenmerken de diagnose FNS wel te stellen. FNS is namelijk over het algemeen goed te behandelen, maar zonder behandeling wordt een groot deel chronisch. De verwachting is bovendien dat de prognose beter wordt bij een snellere herkenning. Goede herkenning is van groot belang, en voor wie nog twijfelt of FNS niet deels berust op nabootsing, is dit artikel van Edwards verplichte kost.
Referenties
- Kanaan, R.A., D. Armstrong, and S.C. Wessely, Neurologists’ understanding and management of conversion disorder. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011. 82(9): p. 961-6. doi: 10.1136/jnnp.2010.233114
- Edwards, M.J., M. Yogarajah, and J. Stone, Why functional neurological disorder is not feigning or malingering. Nature Reviews Neurology, 2023. 19(4): p. 246-256. doi: 10.1038/s41582-022-00765-z
- Voon, V., et al., The involuntary nature of conversion disorder. Neurology, 2010. 74(3): p. 223-8. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181ca00e9
- Burgmer, M. et al. Abnormal brain activation during movement observation in patients with conversion paralysis. Neuroimage 29, 1336–1343 (2006). doi: 10.1016/j.neuroimage.2005.08.033
