Zeven redenen waarom diagnostische categorieën vervangen moeten worden door dimensies

Tijdens mijn PhD onderzoek werd me geleerd dat continue, dimensionele maten beter de werkelijkheid en complexiteit van psychische problemen laten zien dan diagnostische categorieën. Logisch, dacht ik, want een enkelvoudig label dekt de lading onvoldoende.

Toch kreeg ik bijna elke peer-review of presentatie de vraag “maar hoe vertalen dimensionele maten van probleemgedrag zich naar de klinische praktijk?” Want in de klinische praktijk komen we psychische stoornissen tegen die “echte” diagnostiek en behandeling behoeven. Er is dus blijkbaar een duidelijk klinisch verschil tussen wel of niet een stoornis hebben. In de praktijk blijven we aanlopen tegen de vraag wat een diagnostische classificatie betekent. Zo hebben psychiaters het in de media al jaren over wat een “echte” psychose is, wat de definitie is van een burn-out, en waarom iedereen een ADHD diagnose heeft.

Lahey, Tiemeier en Krueger schreven een mooi overzichtelijk stuk hierover voor het tijdschrift JCPP Advances. Hieronder vat ik kort hun 7 redenen samen waarom binaire diagnostische categorieën vervangen moeten worden door dimensionele maten.

  1. Psychische problemen zijn empirisch dimensioneel

Een meta-analyse van taxometrische methoden (rekenmodellen die onderzoeken of een categorie geïdentificeerd kan worden, als deze categorie bestaat in de data) laat onomstotelijk bewijs zien voor het bestaan van dimensionele structuren van psychische problemen (Haslam et al., 2020). Hetzelfde wordt gezien wanneer latente variabele analyses worden toegepast (een ander rekenmodel om te onderzoeken of er onderliggende latente categorieën geïdentificeerd kunnen worden in een dataset; Krueger et al., 2018). Dit wordt bevestigd door genetische onderzoeken die herhaaldelijk aantonen dat psychische problemen poly-genetisch zijn (meerdere genetische varianten zijn betrokken bij de uiting van een psychiatrische stoornis). Deze dimensionele, genetische kwetsbaarheid in interactie is met de omgeving, wat zich vervolgens kan manifesteren in reeks van mentale problemen.

  1. Dimensies zijn betrouwbaarder dan binaire categorieën

Betrouwbaarheid (reliability) maten zijn belangrijk omdat ze weergeven in hoeverre psychische problemen die gemeten zijn met bijvoorbeeld vragenlijsten of interviews door dezelfde persoon binnen een kort tijdsinterval hetzelfde worden ingeschat. Onderzoeken laten zien dat de betrouwbaarheid van dezelfde persoon als wel tussen verschillende personen (inter rater reliability) voor categorische metingen slechter presteert dan continue metingen (zoals Lahey et al., 2004; 2014; Regier et al., 2013). Immers een verandering van slechts 1 diagnostisch criterium kan de diagnose veranderen van ‘psychisch ziek’ naar ‘psychisch niet-ziek’, terwijl dezelfde veranderingen op een continue maat niet zo radicaal de interpretatie (en waardering) van iemands problematiek verandert.

  1. Dimensies zijn betere voorspellers van negatieve uitkomsten dan categorische diagnoses

Diagnostische drempels van de DSM en ICD zijn vaak gebaseerd op traditie en expert opinion, niet op empirische data. Dit zou impliceren dat alleen boven deze drempelwaarde er gevolgen zijn voor lijden en functionele beperkingen door psychisch lijden. Maar dat is niet zo. Continue maten nemen ook variaties in stress, psychisch lijden en functionele beperking mee wat boven en onder deze arbitraire drempelwaarde bestaat. Studies laten zien dat personen die net niet voldoen aan criteria voor een stoornis (“subthreshold”) vaak nog substantiële beperkingen en lijden ervaren, plus een verhoogd risico lopen om in de toekomst wel te voldoen aan de criteria voor een stoornis. Dit is aangetoond voor nagenoeg alle uitingen van psychisch lijden.

  1. Binaire diagnoses negeren de behoeften van het individu

Een veel gehoorde kritiek op diagnoses is dat ze geen rekening kunnen houden met de specifieke en unieke karakteristieken van individuen door aan te nemen dat iedereen die aan de criteria van een diagnose voldoet in principe gelijk is. Zoals in een mythisch Procrustesbed worden professionals aangemoedigd om de psychische problemen van individuele personen op te rekken of minder te maken en zo in bepaalde diagnostische categorie passen. Psychische problemen komen veelal samen voor en zijn transdiagnostisch; mensen ervaren vaak problemen die te scharen zijn onder meerdere diagnostische categorieën. Zo zal een kind zelden wel voldoen aan de 6 criteria voor hyperactiviteits- en aandachtsproblemen en totaal niet voldoen aan de criteria van alle andere classificaties. De realiteit is meestal complexer dan een enkelvoudige classificatie. Combinaties van psychische problemen zijn te verwachten bij een dimensionele benadering, maar bij een categorisch framework zou dit een overtreding zijn van de scherpe grenzen van in- en exclusiecriteria van diagnostische categorieën

  1. Diagnostische categorieën stimuleren reïficatie van psychische problemen

Binaire diagnostische categorieën van bijvoorbeeld gedrag, emoties, en cognities moedigen ons aan om deze categorie te reïficeren als een set van dingen. Maar psychische problemen zijn geen dingen, het zijn individuele verschillen in emoties, gedrag, gedachten en percepties die lijden en beperkingen veroorzaken. Het stimuleert mensen te zeggen dat ze “zijn” wat een psychiatrische diagnose inhoudt (zoals “ik kan me niet concentreren door mijn ADHD” of “ik ben somber door mijn depressie”). Het denken in dimensies stimuleert ons om kwantitatieve bewoordingen van variaties en emoties en gedrag meer te waarderen, zoals een beetje, gemiddeld of extreem angstig/somber/boos/ongeconcentreerd etc.

  1. Categorische diagnoses gaan uit van een statisch begrip van psychische problemen

Diagnostische categorieën houden over het algemeen geen rekening met de ontwikkeling van het individu naarmate de tijd vordert. Longitudinale studies laten zien dat mensen van alle leeftijden, frequent veranderen van de ene naar de andere categorische diagnose (Shevlin et al., 2017). Het dynamische ontwikkelingsperspectief wordt beter vertegenwoordigd door gecorreleerde dimensies dan categorieën.

  1. Dimensionele benaderingen verminderen stigma op psychische problemen

Een binaire categorische classificatie stimuleert stigma doordat het suggereert dat de persoon een probleem heeft dat hem/haar/hun kwalitatief anders maakt dan anderen. Het is makkelijker om stigmatisering te verminderen wanneer psychische problemen gewoon worden gezien als (soms ernstige) variaties op een natuurlijk continuüm. Daar komt nog bij dat het classificeren in ziek versus niet-ziek gebaseerd is op een medisch model waarin sinds de 19e eeuw wordt uitgegaan van een ziek brein of zieke geest, en dat hieruit de psychische problemen te verklaren zijn. Zielenknijpers zouden de patiënt beter moeten maken. Hierbij wordt compleet voorbijgegaan aan de omgeving en alles gereduceerd tot een individueel probleem. Niet verwonderlijk dat dit meer stigma in de hand werkt (!)

Dimensioneel en biopsychosociaal

Deze 7 punten van de auteurs beschouwend, merk ik dat ze op bepaalde punten het dimensionele model van psychisch lijden tegenover het medische model zetten. Mijns inziens is dit een wat gedateerde benadering van wat (bio-)medische wetenschap inhoudt. Veel biomedische waarden zitten immers ook op een continuüm, zoals bloeddruk, elektrolytenconcentraties, beweeglijkheid van een gewricht, maagzuurconcentratie, et cetera et cetera. En dit is ook door te trekken naar biologische maten die in onderzoek naar psychisch lijden worden bekeken, zoals amygdalavolume, genetische kwetsbaarheid (zie ook punt 1 hierboven), neurotransmitterbezetting, en ga zo maar door. Het lijkt me goed wanneer we de dimensionele perspectieven van psychisch lijden én de dimensionele perspectieven van de biologie meer met elkaar kunnen integreren.

Hoe verder?

Hoe moet er dan geïndiceerd worden voor behandeling? Het is een veelgehoorde vraag (en kritiek) op het dimensionele model. Op dit moment wordt in veel landen bepaald of iemand (verzekerde) zorg krijgt op basis van de aan- of afwezigheid van een DSM of ICD diagnose. Velen hebben de angst dat GGZ uitgaven tot draconische hoogten zullen toenemen wanneer naar psychische problemen op een continuüm wordt gekeken. De auteurs stellen echter dat het niet onredelijk is voor een maatschappij om meer belastinggeld uit te geven aan het bestrijden van psychische problemen maar blijft het onduidelijk over hoe het continuüm model in de praktijk kan worden toegepast bij het indiceren van zorg. Ook blijven ze beperkt in het uitleggen van beschrijvende diagnostiek, welke al dan niet met classificerende diagnostiek kan samengaan, en wat in de Nederlandse praktijk al grotendeels de standaard manier van diagnostiek is. Het is ongetwijfeld zo dat ook hier meer onderzoek naar gedaan moet worden. Dit artikel sterkt me in de les die ik tijdens mijn PhD leerde, dimensies vatten psychische problemen beter samen dan categorieën.

Besproken artikel

Lahey, B. B., Tiemeier, H., & Krueger, R. F. Seven reasons why binary diagnostic categories should be replaced with emperically sounder and less stigmatizing dimensions. JCPP Advances, in press.

Andere referenties

Lahey, B. B., Applegate, B., Waldman, I. D., Loft, J. D., Hankin, B. L., & Rick, J. (2004). The structure of child and adolescent psychopathology: Generating new hypotheses. Journal of Abnormal Psychology, 113(3), 358–385.

Regier, D. A., Narrow, W. E., Clarke, D. E., Kraemer, H. C., Kuramoto, S. J., Kuhl, E. A., & Kupfer, D. J. (2013). DSM-5 field trials in the United States and Canada, Part II: Test-retest reliability of selected categorical diagnoses. American Journal of Psychiatry, 170(1), 59–70.

Lahey, B. B., Zald, D. H., Hakes, J. K., Krueger, R. F., & Rathouz, P. J. (2014). Patterns of heterotypic continuity associated with the cross-sectional correlational structure of prevalent mental disorders in adults. JAMA Psychiatry, 71(9), 989–996.

Shevlin, M., McElroy, E., & Murphy, J. (2017). Homotypic and heterotypic psychopathological continuity: A child cohort study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 52(9), 1135–1145.

Krueger, R. F., Kotov, R., Watson, D., Forbes, M. K., Eaton, N. R., Ruggero, C. J., Simms, L. J., Widiger, T. A., Achenbach, T. M., Bach, B., Bagby, R. M., Bornovalova, M. A., Carpenter, W. T., Chmielewski, M., Cicero, D. C., Clark, L. A., Conway, C., DeClercq, B., DeYoung, C. G., …, Zimmermann, J. (2018). Progress in achieving quantitative classification of psychopathology. World Psychiatry, 17(3), 282–293.

Haslam, N., McGrath, M. J., Viechtbauer, W., & Kuppens, P. (2020). Dimensions over categories: A meta-analysis of taxometric research. Psychological Medicine, 50(9), 1418–1432.

De auteur

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Ontvang wekelijks een update over de nieuwste artikelen van De jonge psychiater

Gerelateerde artikelen
Opmerking
Opmerking
Hoe zou je deze pagina willen beoordelen?
Heb je een opbouwende opmerking?
Volgende
Laat je e-mailadres achter als we contact met je mogen opnemen over je feedback
Terug
Inzenden
Bedankt voor het achterlaten van je opmerking!