Leidt het staken van antihypertensiva bij ouderen met milde cognitieve achteruitgang tot verbetering van cognitief, psychologisch en algemeen functioneren?
Observationele studies wijzen uit dat bij ouderen juist een lage bloeddruk en niet een hoge bloeddruk is geassocieerd met cognitieve achteruitgang. Mogelijk berust dit op een gestoorde cerebrale autoregulatie bij ouderen, waardoor hogere bloeddrukken nodig zijn om de cerebrale perfusie op peil te houden. Verlaging van de bloeddruk bij mensen met gestoorde cerebrale autoregulatie kan leiden tot cognitieve achteruitgang, psychogisch en algemeen dysfunctioneren.
In de Discontinuation of Antihypertensive Treatment in Elderly People (DANTE) Study Leiden werd onderzocht of tijdelijk staken van antihypertensiva bij ouderen van 75 jaar of ouder met milde cognitieve achteruitgang een verbetering van het cognitieve, psychologisch en algemeen functioneren tot gevolg had. De onderzoekers screenden 2002 ouderen in 128 huisartsenpraktijken die antihypertensiva gebruikten, een systolische bloeddruk hadden van 160 mmHg of lager en een Mini Mental State Examination (MMSE) score van 21-27. In totaal werden 393 patiënten gerandomiseerd voor stoppen (n=199) of doorgaan (n=186) met antihypertensiva. Bij follow-up na 16 weken werd naast de bloeddruk het cognitief, psychologisch en algemeen functioneren bepaald door onderzoekers die blind waren voor de interventie.
De ouderen in de interventiegroep hadden een significante stijging van de bloeddruk na 6, 10 en 16 weken ten opzichte van de controlegroep. Op cognitief functioneren, en de secundaire uitkomstmaten psychologisch en algemeen functioneren had de interventie echter geen effect na 16 weken. De terechte conclusie die de auteurs trekken is dat het staken van antihypertensiva bij ouderen met milde cognitieve achteruitgang niet leidt tot verbetering van de cognitieve functies op korte termijn. Studies met een langere follow-up duur zijn nodig om het effect op de langere termijn vast te stellen. Op zich heeft deze studie dan ook niet direct consequenties voor de praktijk.
In een commentaar in hetzelfde nummer van JAMA Internal Medicine betoogt Michelle Odden echter dat deze studie wel degelijk een grote impact zou kunnen hebben. Zij noemt de methodologische waarde van deze studie enorm, en spreekt van een paradigm shift voor de manier waarop studies in de toekomst uitgevoerd zouden moeten worden. Zij geeft vier argumenten om deze uitspraken te onderbouwen naast het benadrukken van het unieke studie-ontwerp:
– Ten eerste heeft de DANTE studie gebruik gemaakt van patient-centered uitkomsten, zoals cognitief functioneren en niet van de gebruikelijke ‘harde’ uitkomsten zoals sterfte of cerebrovasculair accident. Het leven omvat immers meer dan leven alleen. Deze patient-centered uitkomsten geven een veel beter beeld van de kwaliteit van leven dan de conventionele uitkomstmaten.
– Ten tweede hebben de auteurs op een elegante manier de huidige wetenschappelijke kennis van het effect van antihypertensiva op cognitieve functie bij ouderen, die conflicterend is, gebruikt voor het uitwerken van een onderzoeksvraag.
– Ten derde hebben de auteurs een studiepopulatie, ouderen, gebruikt die sterk onder gerepresenteerd is in eerdere studies. Juist in deze groep patiënten zou een interventie zoals hier onderzocht grote effecten kunnen hebben.
– Tenslotte is er bij het ontwerpen van de studie goed rekening gehouden met potentiële gevaren van het staken van antihypertensiva. De bloeddrukmonitoring verliep zorgvuldig, en de beperkte follow-up duur had een ethische reden: het voorkomen van cardiovasculair risico door het staken van de medicatie.
Samenvattend is deze studie een mooi voorbeeld van een goed uitgevoerde studie met een negatieve uitkomst die in een hoog tijdschrift is gepubliceerd. Het invited commentarybenadrukt de sterke kanten van de studie, en voorspelt dat deze innovatieve benadering veel navolging zal krijgen.
