De mondkappen en spatbrillen zijn op. En nu?

Ethiek in tijden van Corona

De huidige tijden brengen enorm veel uitdagingen met zich mee. Zoals Rutte zei: 100% van de beslissingen moeten met 50% van de kennis genomen worden. Dat leidt tot allerlei onzekerheden wat betreft behandeling (doet dat chloroquine nou wat?), bescherming (moeten we een masker op bij elk crisisdienstcontact?), veranderde behoefte (medische psychologie voor medewerkers in plaats van voor patiënten?). Bij schaarste, triage en onzekerheid ontstaan ook altijd bekende en nieuwe ethische dilemma’s. Hartverscheurend was het filmpje van de Italiaanse verpleegkundige die huilend constateerde dat op hun SEH’s bij binnenkomst besloten werd of mensen nog een kans zouden krijgen of niet [i]. Gelukkig is die situatie er in Nederland nog niet. Maar ondenkbaar is ze ook nog niet. 

Er is een stappenplan uit het draaiboek pandemie, waarbij de exclusiecriteria op basis van medische en statistische overwegingen steeds strenger worden [ii]. Patiënten met specifieke reanimatiesituaties of met ernstige trauma’s, mensen met gemetastaseerde maligniteiten die al een slechte prognose hadden, mensen met een ‘hoge biologische leeftijd’. Mochten er dan ondanks deze criteria nog steeds IC-plekken te weinig zijn, ook wel code zwart genoemd, dan zou overgegaan moeten worden op loting of first-come-first-serve. Expliciet wordt daarbij het principe van Beauchamp en Childress (ze hebben er vier: respect voor autonomie, niet-schaden, weldoen en rechtvaardigheid) betreffende rechtvaardigheid aangehaald. In de (openbare) webinar van Defensie [iii] (24 mrt 2020) komt een ander principe aan de orde: ‘doe het meeste voor de meeste patiënten’. Dat is een utilistisch principe, dat terugvoert op het werk van bijvoorbeeld Jeremy Bentham. Dat goed doordenken gebeurt het liefst in tijden van rust, of in ieder geval voordat het zo ver is. [iv]

In dit stuk stel ik nog een andere route voor, die van de practical rationality [v], voortbordurend op de zorgethiek en voortkomend uit het werk van Aristoteles. Hij onderscheidde naast voldoende know what, theoretische kennis, kortom sophia, iets wat in deze tijden al enorm onder druk staat, ook de kwow how, de competenties, phronѐsis. Want hoewel er dus veel gaande is aan richtlijnen, leidraden en uitgangspunten, blijft de toepassing van de richtlijnen mensenwerk en botsen regels, veranderen regels snel of zwijgen de richtlijnen op cruciale momenten omdat een bepaalde specifieke situatie niet voorzien was. 

Moreel beraad

In die chaos rest ons niets dan vertrouwen op de morele competenties op medewerkers. De afgelopen jaren is er veel geïnvesteerd in morele competenties van medewerkers en meer specifiek van artsen. Met name de implementatie van moreel beraad maakte een grote opmars. Moreel beraad is een methode waarbij onder leiding van een getrainde gespreksleider vanuit een ethisch perspectief een casus besproken wordt. Steeds meer hulpverleners en gezondheidszorgprofessionals maakten de afgelopen jaren kennis met deze manier van bespreken. Er verschillende vormen van moreel beraad, de dilemma-methode is één van de bekendere [vi].  

Belangrijk is dat degene die de wrijving of het dilemma ervoer zelf de casusinbrenger is. Het is geen theoretische exercitie over wat men eventueel zou kunnen doen in vergelijkbare situatie. Het is een radicale concrete manier van het doorwerken van een recente of actuele casus waarbij gezocht wordt naar een reflectie en beschouwing op de te nemen (of genomen) beslissing. De methode is de dialoog, het gaat om een gemeenschappelijk onderzoek naar waarden en normen in het kader van de eigen professionaliteit. Het is dus geen debat, discussie of intercollegiale toetsing. Vaak is de vraag toe te voeren op: wat is het goede om te doen, of concreter in patiëntgebonden casuïstiek: wat is hier goede zorg? Uitgangspunt is dat linksom of rechtsom er altijd iets blijft liggen; helemaal goed kun je het nooit doen. Want als dat wel gekund had, had je dat al lang gedaan en was er geen morele vraag. Of je nu het ene of het andere kiest, je verliest altijd iets, dat maakt het immers tot een waar dilemma, en ook een beetje tot tragedie zoals de oude Grieken zo mooi verwoordden in hun klassiekers [vii].

Een klassiek moreel beraad duurt één, soms anderhalf of twee uur en kent (als de Amsterdamse dilemmamethode gebruikt wordt [viii]) 10 stappen. Voor teams en groepen in rustiger tijden is dat prima haalbaar en wordt de oogst van moreel beraad zeer gewaardeerd. De inzet in tijd wordt ruimschoots goedgemaakt door het creëren van draagvlak, het herijken van de beroepseer en passie voor het werk en de andere manier zelfonderzoek van elkaar bevragen [ix]. In tijden van crisis zijn juist die elementen ook van groot belang, maar de werkelijkheid is weerbarstig. Aangepaste vormen van moreel beraad, waarbij de dialogische principes, de waarden en de normen, het onderzoekende karakter en het feit dat linksom of rechtsom altijd iets blijft liggen recht gedaan worden bieden een prima alternatief. Op dit moment wordt volop geëxperimenteerd met alternatieve vormen en ethisch consultatie in crisissituaties. 

Een voorbeeld: mondkapjes

In een ziekenhuis kwam de vraag op wat te doen als de mondkapjes niet meer voorradig zouden zijn. Een situatie die zich hopelijk nooit voor doet, en gezien alle ontwikkelingen op het gebied van recyclen van mondpakjes, inzamelen van materiaal, snorkelbrillen, naaiateliers en dergelijke waarschijnlijk ook niet voor gaat doen. Echter, de situatie waarbij de kwalitatief beste persoonlijke beschermingsmaatregelen schaars worden en we misschien kwalitatief minder goede mondkapjes, spatbrillen en jassen moet gaan gebruiken is niet ondenkbaar. Direct werd ook duidelijk dat er een leidraad [x] zou verschijnen vanuit het perspectief van de ethiek over een tekort aan adequate persoonlijke beschermingsmaatregelen in corona. 

Onze ethiekcommissie besloot over deze kwestie een aangepast online moreel beraad te houden om deze leidraad te vertalen naar de lokale ziekenhuiscontext. Een casusinbrenger hadden we niet, en de casus was hypothetisch, we noemden ons gesprek daarom een morele bespreking. De spagaat werd direct gevoeld. Het gaat enerzijds om goede zorg willen leveren en solidariteit willen tonen, een corona-patiënt heeft recht op even goed zorg als een niet-corona-patiënt. Dat pleit voor het continueren van zorg, ondanks minder goede PBM. Aan de andere kant wordt er veel waarde gehecht aan de veiligheid van de medewerkers en hun familie en de patiënten zonder corona die zij mogelijk ook moeten behandelen. Dat pleit voor een het stoppen van zorg aan corona-patiënten vanwege de minder goede PBM. 

Praktische uitwerking van het moreel beraad: het dilemma

Na een korte introductie en casusbeschrijving start een moreel beraad met een moreel dilemma (tussen welke handelingsopties kan gekozen worden) en een morele vraag (welke onderliggende ethische kwestie is hier aan de orde). Het dilemma wordt zwart/wit geformuleerd (A óf B). Het gaat juist om uitersten te formuleren en te onderzoeken, om zo de nuance te kunnen vinden, in plaats van dat de casusinbrenger dat doet. We omschreven het dilemma als A: het scenario dat er wel door gegaan wordt met zorg verlenen aan corona-patiënten, ondanks te weinig kwalitatief goede PBM en B: het scenario dat er nietdoor gegaan wordt met zorgen verlenen aan corona-patiënten, omdat er te weinig kwalitatief goede PBM zijn.

De onderliggende morele vraag kan als volgt geformuleerd worden. In hoeverre of wanneer mag de zorg voor medewerkers van HMC onderschikt gemaakt worden aan de patiëntenzorg? Het gaat er om dit in deze fase de kwestie als een weging (in hoeverre of wanneer) te formuleren. Antwoorden zouden kunnen zijn: als de medewerker daar bewust voor kiest, of als de belasting voor de medewerkers niet zo hoog is of de risico’s niet zo groot zijn. De morele vraag zorgt ervoor dat de deelnemers koers kunnen houden tijdens het gesprek en herinnert er aan waar het echt over gaat. 

De dilemmamethode hanteert direct na het formuleren van het dilemma de verhelderende vragen, om zo het oordeel op te schorten en eerst te reflecteren en de dialoog aan te gaan. Eerst dus scherpstellen waar het om draait, daarna pas verdiepen. In dit geval maakten we een rondje wie wat wist over PBM, wat relevant was voor het morele dilemma. Ook stelden we waar mogelijk vast welke kennis we niet hadden en waarom. Wisten wij het gewoon niet, betrof het mogelijk vertrouwelijke informatie of was het gewoon niet bekend? 

Waarden en normen

Een centrale stap in het moreel beraad middels de dilemma-methode is het inzichtelijk maken van de waarden en de normen die een rol spelen. Deze waarden en normen in dit schema conflicteren, juist die conflicten worden in dit schema zichtbaar. De ene waarde maakt dat je de ene kant op wil in het dilemma, de andere waarde of norm vraagt juist iets heel anders. In de figuur zie je hoe zo’n schema er uit kan zien. 

Figuur 1: perspectieven – normen – waarden

De afweging (stap 7 in de het dilemmamodel) probeert op basis van het perspectieven-waarden-normen-schema tot een genuanceerder afweging te komen. We komen dan terug bij het oorspronkelijke dilemma. De ene poot schetst het scenario dat er wel door gegaan wordt met zorg verlenen aan corona-patiënten, ondanks te weinig kwalitatief goede PBM. De andere poot schetst het scenario dat er niet door gegaan wordt met zorgen verlenen aan corona-patiënten, omdat er te weinig kwalitatief goede PBM zijn.

Het afronden van het moreel beraad: het oogsten

De waarden om voor keuze A te kiezen waren goede zorg, verantwoordelijkheid, veiligheid, solidariteit met corona-patiënten. We verliezen dan veiligheid voor medewerkers en hun omgeving. Hoe kunnen we recht doen aan dat verlies? Dat kan bijvoorbeeld door medewerkers te laten kiezen. Daarbij kan keuzestress ontstaan en kan eerlijkheid en rechtvaardigheid onder druk komen te staan (de ene medewerker neemt meer risico omwille van de patiënt dan andere medewerkers). Ook het testen van medewerkers kan bijdragen aan het compenseren van het verlies van veiligheid, er wordt immers duidelijk wie wel/niet immuun geworden zijn? Mogelijkheden ten aanzien van het inzetten van genezen corona-medewerkers kunnen dan verder bekeken worden. 

Waarden om voor keuze B te kiezen waren veiligheid medewerkers, veiligheid familie van medewerkers en veiligheid van niet-corona-patiënten. We verliezen dan voornamelijk de goede zorg voor corona-patiënten. Hoe kunnen we recht doen aan dat verlies? Duidelijkheid over mogelijkheden betreffende centreren van de corona-zorg in de regio. Daarbij ook afspraken met ketenpartners (bijv. een ander ziekenhuis, om een corona-centrum in te richten). Dat lost een tekort niet op, maar kan wel zorgen voor efficiënter gebruik van PBM en medewerkers. Het inschakelen van familie en hen een deel van de zorg te laten doen. Bij een absolute stop aan zorg is dat onvoldoende, maar het kan een mindering van zorg wel ondersteunen. Testen van medewerkers die corona hebben doorgemaakt. Ook dat lost het tekort niet op, maar kan hen wel in staat stellen vrijwillig te kiezen om zonder PBM te gaan werken. 

Opvallend is wel dat als het scenario van stoppen van de zorg verder besproken wordt, er steeds weer zorgoplossingen naar voren gebracht worden: zorg door familie, zorg door anderen, zorg door corona-positieve-medewerkers, zorg door een corona-centrum, zorgen door medewerkers die daar zelf voor kiezen. Niet verrassend in de zorg, maar de waarde ‘goede zorg’ lijkt dus het meest dominant. 

Aanbevelingen

Uiteindelijk werden de volgende aanbevelingen geformuleerd. 

Vanuit de waarde goede zorg: De zorg voor corona-patiënten moet zoveel mogelijk doorlopen. Moet er toch afgebouwd of geminderd worden vanwege een tekort aan goede PBM, dan denken wij dat het belangrijk is dat de organisatie medewerkers informeert over de mogelijkheden die er zijn om afspraken te maken met ketenpartners, hotels, een corona-locatie, het centreren van zorg niet alleen op afdelingen, maar ook in gebouwen. Besprekingen en afstemming hierover zal vast al gaande zijn, duidelijkheid hierover naar alle medewerkers om zo hun ‘zorghart’ serieus te nemen lijkt ons belangrijk. Zo kan ook begrepen worden wat er nu en in de nabije toekomst al gedaan wordt om een tekort aan PBM te voorkomen. Beslissingen over wel of niet continueren zullen dan ook op meer begrip kunnen rekenen.

Vanuit de waarde continuïteit van zorg: Mocht er besloten worden tot het minderen van zorg aan corona-patiënten vanwege een tekort aan kwalitatief goede PBM, dan zijn goede afspraken over continuïteit belangrijk, bijvoorbeeld door de bezoekersregeling aan te passen en (reeds besmette) familie een rol te geven door rooming-in quarantaine, maar ook andere onconventionele maatregelen te onderzoeken, zoals het vrijwillig inzetten van niet-zieke covid-positieve medewerkers. 

Vanuit de waarden gelijkheid en rechtvaardigheid: Het is een taak van het collectief van ziekenhuizen om samen met overheid zo mogelijk één lijn te trekken wat betreft afspraken op dit gebied, zodat er niet een soort van concurrentie ontstaat en willekeur dreigt (als je voor de ene werkgever werkt loop je op eens meer risico dan voor een andere). Die ene lijn betreft ook het communiceren over mogelijkheden die er zijn of die onderzocht worden ten aanzien van samenwerken door het organiseren van ‘coronacentra’ of ‘corona-ketenzorg’.

Vanuit de waarden transparantie en vertrouwen: Het is van belang om in dit stadium medewerkers te informeren over het beleid tot nu toe met betrekking tot de PBM. Ons is niet helder wat het beleid tot nu toe was ten aanzien van de voorraden PBM. Transparantie over de beleidskeuzes tot nu toe is relevant, om zo meer vertrouwen en draagvlak te creëren voor de nog te nemen beslissingen. 

Vanuit de waarden autonomie en transparantie: Goede informatievoorziening is nodig om medewerkers een autonome keuze te kunnen laten maken. Ook de beste maskers kunnen geen 0% risico op besmetting garanderen, dus het gaat om (grotere of kleinere) risicoverschillen tussen maskers en tussen andere vormen van PBM, in plaats van een dichotoom wel/niet veilig. Een goede taxatie vanuit de medische microbiologie en informatievoorziening daarover richting medewerkers doet recht aan een keuze die medewerkers zelf kunnen maken, zowel in het scenario dat de zorg gestopt wordt, maar enkelen op eigen initiatief toch door willen; als in het scenario dat de zorg gecontinueerd wordt, maar enkele medewerkers willen stoppen. Ook kan de ontdekking dat collega’s vanuit een ander verantwoordelijkheidsbesef en een andere houding t.o.v. risico’s andere keuzes maken, de collegialiteit onder druk zetten.

Vanuit de waarden autonomie: Bij een dreigend tekort aan kwalitatief goede PBM zou meer testcapaciteit ingezet kunnen worden voor hulpverleners. Als duidelijk is welke medewerkers al corona gehad hebben, kunnen zij (ondanks een risico op een tweede, mogelijk mildere besmetting) beter geïnformeerd kiezen of zij toch willen doorwerken zonder of met minder kwalitatieve PBM. Testcapaciteit is ook beperkt, maar een verschuiving in de prioritering van de inzet van testcapaciteit kan bijdrage leveren aan de acceptatie en het draagvlak van de te nemen keuze. 

Vanuit de waarden collegialiteit en eerlijkheid: De keuze aan de medewerker laten om wel of niet met kwalitatief mindere PBM te willen werken, kan ook keuze-stress en onrust met zich mee kan brengen. De ontdekking dat collega’s vanuit een ander verantwoordelijkheidsbesef en een andere houding ten aanzien van risico’s andere keuzes maken, kan de collegialiteit onder druk zetten. Belangrijk is om als die weg gekozen wordt, teams en individuen nog uitgebreider te ondersteunen vanuit de ‘mental support’. 

Vanuit de waarden transparantie en vertrouwen: Organiseer gesprekken in het ziekenhuis met de mensen die het betreft en die het beleid moeten uitvoeren (stakeholders op de werkvloer), betrek daarbij de medische microbiologie en infectiologen alsmede personeelszaken en arbeidsrechtelijke expertise. 

Tot slot

Bijgaand voorbeeld laat zien hoe ook in tijden van crisis met beperkte middelen (online) en beperkte beschikbaarheid (de ethiekcommissie zonder casusinbrenger) toch tot een dialoog gekomen kan worden die richting kan geven aan het vormgeven van beleid. Ethiek biedt geen ‘oplossing’ maar draagt bij aan de rechtvaardiging van de gekozen (beleids)beslissingen. Bovenstaande aanbevelingen werden meegegeven aan de Raad van Bestuur en het Outbreak Managment Team. Meer concreet werd geadviseerd om een moreel beraad, een morele bespreking of andere vormen van ethische consultatie voortdurend te organiseren. In het geval van de PBM met betrokken hulpverleners, samen met infectiologen en medisch-microbiologen en daarnaast juristen met arbeidsrechtelijke expertise. Maar ook breder, dus het betrekken van ethische expertise en organiseren van dialoog over de morele aspecten van het voorbereiden, vormgeven en implementeren van corona-beleid, in het bijzonder de code zwart. 

Verder lezen

Inmiddels zijn er meer partijen die zich gebogen hebben over deze (morele vraag). 

De KNMG adviseert artsen niet door te werken zonder goede PBM (link)

Ook de V&VN is zeer terughoudend (link) en maakte een beslistool (link)

Inmiddels is er een leidraad verschenen over de morele aspecten van PMB-schaarste (link) maar de angst blijft bestaan (link)

Bronnen

[i] https://nos.nl/artikel/2326908-noodkreet-italiaanse-verpleegkundige-wij-bepalen-wie-leeft-en-wie-doodgaat.html

[ii] Zie bijvoorbeeld voor uitleg: https://nos.nl/artikel/2328330-als-alle-ic-bedden-bezet-zijn-wie-worden-er-dan-niet-meer-opgenomen.html

[iii] https://www.defensie.nl/actueel/nieuws/2020/03/23/webinar-covid-19-voor-zorgprofessionals

[iv] https://nos.nl/artikel/2329728-ethische-richtlijn-in-de-maak-wie-krijgt-er-straks-voorrang-op-een-ic-bed.html

[v] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24902524

[vi] https://www.vumc.nl/research/metamedica/moreel-beraad/wat-is-moreel-beraad.htm

[vii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27913914

[viii] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31651392

[ix] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27448597; https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23426235

[x] https://hetneon.nl/cms/wp-content/uploads/2020/03/EthiekLeidraad.SchaarsteBeschermingsmateriaal.AmsterdamUMC_Radboudumc.pdf