Er gaat een gezegde over chirurgen, bedoeld als kritiek: Sometimes wrong, never in doubt. Het vermogen dit gezegde na te leven is volgens Atul Gawande, Amerikaans chirurg en schrijver, echter de kracht van chirurgen. Hij licht toe: ‘Iedere dag worden chirurgen geconfronteerd met onzekerheden. Informatie is inadequaat; de wetenschap tweeledig; kennis en vermogens van het individu zijn nooit perfect. Zelfs bij de meest simpele operatie kan men er niet van uitgaan dat de patiënt er beter uitkomt, of het zelfs maar overleeft.’ Toen Gawande zelf voor de eerste keer aan de operatietafel stond, vroeg hij zich af ‘hoe een chirurg kan weten dat hij deze patiënt geen schade toe zal brengen, dat alle handelingen volgens het boekje zouden verlopen, dat hij het bloeden zou kunnen controleren en infectie uit zou blijven.’ Dat wist hij natuurlijk niet. ‘But he still cut.’
Natuurlijk geldt deze handelingsbereidheid ‘op een fundament van onzekerheid’ niet alleen voor chirurgen, maar voor alle medisch specialisten. Toen ik dit citaat las, moest ik denken aan de ingewikkelde suïcidaliteitsbeoordelingen die wij als psychiaters (in opleiding) en als SPV’s op dagelijkse basis uitvoeren. Eveneens een situatie van leven of dood. Waar we nadien wakker van kunnen liggen of over piekeren: hebben we iemand op basis van de juiste afwegingen en de juiste informatie naar huis laten gaan? Of deden we goed aan een gedwongen opname? Het komt voor dat ik de dag na een ingewikkelde beoordeling tijdens de dienst het EPD check met trillende handen: is iemand komen opdagen bij de vervolg- afspraak? Lééft iemand nog?
Ik moest denken aan de fases zoals ik die doorliep in mijn opleiding. Met het vergaren van meer kennis onderging ik de transitie van ‘onbewust onbekwaam’ naar ‘bewust onbekwaam’. Een wat schurende, niet al te comfortabele fase. Maar een tijdelijke, hoopte ik. Want daarna komt de fase ‘bewust bekwaam’ of zelfs ‘onbewust bekwaam’ en dat zou leiden – zo werd me voorgespiegeld – tot een ongekend gebalanceerde beroepsuitoefening. Gawande schrijft hierover (vrij vertaald): ‘Lange tijd overzie je alleen maar wat losse fragmenten van wat je moet doen. Maar op een dag overzie je het geheel. Bewust leren is onbewuste kennis geworden en je kan niet eens precies zeggen hoe dat gebeurd is. Het bereiken van dit onbewuste kennisniveau vraagt oefening, en oefening vraagt om patiënten om op te oefenen.’
Ik ben nu bijna vier jaar psychiater en hoewel de hoeveelheid (on)bewuste kennis zich zeer zeker heeft uitgebreid, blijft er nog genoeg materie over waarin de schurende, prikkelende, bewuste onzekerheid resteert. Is dat erg? Volgens Gawande niet. Hij zegt: ‘Het griezeligste, maar ook het meest stimulerende aspect van de geneeskunde is dat de studie nooit stopt.’ En dus het gevoel bewust onbekwaam te zijn ook niet. We mogen blijven leren, we mogen blijven terugvallen op collega’s, we mogen zeggen: ‘Ik weet het niet’. Ook tijdens een beoordeling suïcidaliteit. Het schept ruimte om met elkaar in overleg te gaan, met iets meer afstand te beschouwen, tot een nieuw inzicht te komen of de collega’s van de volgende dienst te vragen opnieuw te gaan. En we moeten deze afwegingen aan aios laten zien, zodat zij ook na het afronden van hun opleiding laagdrempelig contact zoeken met vroegere supervisoren, met collega’s of onder elkaar als ze twijfelen. Het feit dat je medisch specialist bent, betekent niet dat je alles hoeft te weten.
En ten slotte, hoewel de twijfel of het falen vaak diepere sporen nalaat, mogen we onze successen niet uit het oog verliezen. Want, zo schrijft Gawande (en deze zin laat zich niet vertalen): ‘For however many times our judgment may fail us, we each have our great improbable save“
Dit opiniestuk was eerder verschenen in De Psychiater
