Wat doen psychiaters eigenlijk de hele dag? Het doen en laten van psychiaters wordt door de niet-psychiater vaak omgeven met een zekere mystiek. In deze rubriek Dagboek van een Psychiater wil DJP laten zien wat psychiaters drijft door een psychiater (in opleiding) aan het woord die zijn/haar (gemiddelde) dag beschrijft
Sociale Psychiatrie in Mokum
Ook mij is de vraag gesteld om een bijdrage te leveren aan “het dagboek van een psychiater”. Met enige schroom, maar voornamelijk ook trots, heb ik toegezegd. Schroom omdat ik een echte ‘jonge’ psychiater ben. De trots won het echter ruimschoots. Trots ben ik op het prachtige vak dat ik beoefen, en trots voel ik me om dit hier te mogen verwoorden. Het is een uitdaging om dat tastbaar en inzichtelijk te maken. Het idee om dat te beschrijven, aan de hand van wat er op een dag zoal voorbijkomt, spreekt me aan. Ik hoop het veelzijdige, spannende, maar ook reflectieve karakter van de sociale psychiatrie over te brengen.
Het begin van mijn dag
De dag begint meestal met de geur van koffie, die Simon elke morgen in mijn Starbucks thermobeker voor me maakt. Hij is vroeg weg, maar niet voordat hij onze 2-jarige dochter nog even uit bed haalt. Hierna begint alles in een rotvaart te lopen, ons beide aankleden en voorbereiden en zorgen dat we iets na 8u onderweg zijn naar de crèche, die gelukkig maar een paar deuren verder is. Hierna kan ik de meeste dagen op de fiets naar het ABT (Acuut Behandelteam) in Amsterdam Noord. Het is een tochtje van 10 minuten, dat echter sinds de tweede op komst is, steeds een beetje langer duurt.
Het Ochtendrapport
Momenteel ben ik sinds een kleine 3 jaar werkzaam als teampsychiater van het ABT Acuut Behandelteam in Noord. Ik werk daar gemiddeld zo’n 3 dagen per week en ben daarnaast een dag per week werkzaam als achterwacht voor de meldkamer van de Spoedeisende Psychiatrie in het centrum van Amsterdam.
Het ABT bestaat momenteel uit twee ANIOS, een HAIO, 3 SPV-en, twee HBOv-ers in opleiding, en een kersverse GZ-psychologe, die sinds vorige week is begonnen. Ze zitten bij mijn binnenkomst meestal klaar voor de overdracht; twee overdrachtsschermen aan, de eerste om via de ‘ videoconference’ te horen wat er in de nacht is gebeurd met onze patiënten en welke nieuwe patiënten er vandaag acuut moeten worden vervolgd of gezien. Het tweede beeldscherm staat geopend op de teamagenda met het EPD onder de knop. We bespreken de aankomende dag plenair voor, de nieuw aangemelde patiënten, het focus voor de intake, of we ruimte hebben voor spoedbeoordelingen, en of er vragen zijn t.a.v. de lopende crisisbehandelingen. Ondertussen lopen de 3 FACT teams tijdens het ochtendrapport binnen om te horen of er bijzonderheden zijn van hun patiënten.
Het ochtendrapport duurt vandaag een uur. Nieuwe casuïstiek van de dag ervoor wordt uitgebreid besproken, wat is er diagnostisch gezien aan de hand, wat is de mate van crisis, welk beleid is er voorgesteld en wie gaan dat de komende weken uitvoeren? De dagelijkse teambespreking is een prettige maar vooral belangrijke routine. Enerzijds omdat het een belangrijke en leerzame oefening voor de opleidingen is om helder en bondig te leren overdragen en tot de kern van de zaak te komen. Maar vooral ook omdat we als team op de hoogte zijn van elkaars patiënten wanneer er iemand in beeld komt en we zo gezamenlijk na kunnen denken over de mogelijkheden qua beleid. Het is niet zelden zo, dat wanneer een patiënt en diens systeem in crisis zijn, de omringende hulpverleners daar in worden meegezogen. Wij zijn daarin geen uitzondering. Zeker bij patiënten die, naast de nodige ‘ As I’- psychiatrie, ook kampen met ingewikkelde persoonlijkheidsdynamiek en problemen in de (behandel)relatie veroorzaken.
Het als team gezamenlijk nadenken, bevordert het vermogen bij ons allen om te blijven mentaliseren. Het voor elkaar signaleren wanneer de vorm van de behandeling niet meer correspondeert met de inhoud; er “te hard wordt gewerkt” voor de patiënt die echter zelf niet in beweging komt; een strategische benadering nodig is om de oplopende negatieve gevoelens van tegenoverdracht zoals machteloosheid bij suïcidaliteit te kunnen blijven hanteren; of wanneer we juist alle bronnen in het sociale en maatschappelijke veld moeten aanspreken om een zorgmijdende patiënt in beeld te krijgen. Het zijn voorbeelden die wekelijks, zo niet dagelijks voorbij komen.
Patiëntenzorg
Na het ochtendrapport zie ik samen met een van de SPV-en een patiënt die vanwege suïcidaliteit in beeld was gekomen. Verminderde begaafdheid en een recente relatiebreuk resulteerde in een depressie en suïcidaliteit. Het betrekken van zijn naaste familie was bijzonder genoeg niet behulpzaam in het voor de patiënt voelbaarder maken van eventuele ambivalentie t.a.v. zijn suïcidewens. Er was maar één keuze voor hem; hij wilde dood, maar wel pas nádat hij met het hele gezin op vakantie was geweest. Zijn gehele gezin (moeder en zuster) waren van zijn wensen en plannen op de hoogte en stemde in. Zijn liefdesverdriet was immers zó vreselijk zwaar voor hem, dat ze het wel begrepen dat hij niet verder meer wilde leven. Na enkele systeemgesprekken, waarin het gerede risico op suïcide bij overigens volledige wilsbekwaamheid uitgebreid werd besproken, raakte hij telkens zorgmijdender.
Gisteren belde hij echter, hij wil vandaag bespreken wat we kunnen doen qua behandeling. Deze ommezwaai is gekomen nadat hij enkele dagen geleden een zelfmoordpoging had gepland en voorbereid, samen met moeder en zuster, die zelfs voor hem medicatie hadden gespaard. Toen het moment daar was, ‘kon hij het niet’. Nu wil hij met ons samen kijken wat de keuze om verder te gaan met leven voor hem zou betekenen en wat wij daarin kunnen doen voor hem. Wat uiteindelijk zijn ambivalentie voelbaar heeft gemaakt voor hem is ons nog niet helemaal duidelijk, maar hopelijk heeft het idee dat wij wél perspectief zagen en dit herhaaldelijk zijn blijven zeggen, er iets aan bijgedragen dat hij nu komt tot een adequate hulpvraag.
Werkbegeleiding
Vervolgens heb ik een afspraak met een van onze ANIOS, om samen naar een verwijsbrief te kijken, te praten over de plannen voor haar verdere loopbaan en carrière (de ene ANIOS is na een half jaar vastbesloten huisarts te worden, terwijl de andere zorgvuldig haar weg uitstippelt naar een opleidingsplaats tot psychiater). We bespreken enkele lopende patiënten, welke behandelingen “lopen”, hoe medicatiebeleid te evalueren, en met wie en waarom behandelingen anders gaan dan gepland of gedacht. We proberen steeds te bedenken of en dan waar we haar patiënten heen kunnen verwijzen als ze niet meer in crisis zijn. Wachttijden zijn lang, dus overbruggingen worden steeds vaker ambulante behandelingen. De caseload van meer dan 100 patiënten is voor ons team niet houdbaar, maar bezuinigingen op de langdurige zorg, e.g. de wachtlijsten bij FACT’s en forensische teams, maar ook de poli’s zijn voor ons direct merkbaar in de duur dat we mensen behandelen.
Hierna heb ik nog een uur voor allerlei administratie, ik werk tandenknarsend enkele dossiers af waarvan de zorgadministratie signaleert dat er registratiefouten zijn. Ik probeer wat te werken aan een van de verbeterpunten die we ons als team te doel hebben gesteld binnen de nieuwe LEAN werkwijze die we invoeren, namelijk alles bij te houden op ons “digibord”. Hiermee houden wij zelf onze actiepunten qua dossiervoering bij, maar hebben we voornamelijk een instrument ontwikkeld zodat de administratie ons effectiever en beter kan ondersteunen in onze werkzaamheden. Het kost nog veel werk en tijd, maar we hopen dat alle energie die we hierin stoppen inderdaad meer tijd voor kerntaken gaat opleveren.
Lunch
Als team lunchen we samen in de meldkamer. Dat wil niet zeggen dat de telefoon ophoudt met rinkelen, maar wel dat we even met zijn allen aan tafel zitten, vaak losse eindjes oppakken, maar ook gewoon kletsen over het kopen van huizen in Amsterdam, dementerende ouders, kinderen, jacht- en reisavonturen, zoals de Trans Siberië Express die onze ANIOS recent heeft genomen.
Middagspreekuur
Vanmiddag wordt door de arts en verpleegkundige samen een nieuwe (crisis)patiënt gezien. We trachten met de verwijzers (meestal de huisartsen) goed af te stemmen met welke spoed de patiënt moet worden beoordeeld. Ook hechten we er groot belang aan om meteen een heteroanamnese af te nemen en dus de naaste betrokkenen direct uit te nodigen bij het eerste consult. Soms komen mensen dan met het hele gezin, maar vaker kost het wat overredingskracht. Zoals bij veel van onze patiënten spelen schaamte, schuldgevoelens, sociale isolatie of het grote verlangen klachten te vermijden en te minimaliseren een grote rol.
De aanmelding vandaag betreft een man, in de 30, afkomstig uit Brazilië en sinds 2 weken ziek gemeld van werk. Hij is mogelijk depressief en suïcidaal. De huisarts vindt in ieder geval dat het niet kan wachten op een regulier intake bij de poli, daarvoor is het te ernstig. Na hun initiële beoordeling van de patiënt en zijn Portugese partner, komen de arts en verpleegkundige langs om de nieuwe patiënt te bespreken. De anamnese was lastig vanwege taalproblemen, die helaas door de partner niet konden worden verbeterd omdat zij nauwelijks Engels spreekt. De differentiaaldiagnose loopt van recidiverende depressie bij acculturatieproblematiek tot persoonlijkheidsproblematiek, hoewel het maandelijks een week forse stemmingsklachten volgens hen ook zou kunnen duiden op een ‘rapid cycling’ patroon bij een stoornis in het bipolaire spectrum. De sociale steun blijkt adequaat en de suïcidaliteit niet acuut verhoogd. We spreken af dat hij met wat slaap-ondersteunende medicatie naar huis gaat en dat hij over twee dagen terugkomt voor verdere diagnostische beoordeling. “Er loopt geen bloed uit”, zoals we dan soms tegen elkaar zeggen, en mijn psychiatrische beoordeling kan dus een paar dagen wachten.
Ikzelf zie nog samen met een verpleegkundige een echtpaar dat we in behandeling hebben vanwege depressieve klachten en suïcidaliteit. Bij aanmelding zagen ze geen enkele andere uitweg meer dan samen uit het leven te stappen. Er is sprake van armoede, traumatisering in ieder geval bij de echtgenote en we hebben een sterk vermoeden van een verstandelijke beperking. De verpleegkundige heeft meerdere huisbezoeken afgelegd en met patiënten post gesorteerd, samen hun advocaat gemobiliseerd, het UWV om opheldering verzocht en uiteindelijk getracht maatschappelijk werk ter ondersteuning in te zetten. Het gehele steunen en structureren is nodig gebleken om een goede werkrelatie op te bouwen en patiënt en zijn echtgenote uiteindelijk tot zorg toe te leiden. Totdat ze volledig klem waren komen te zitten hadden ze uit wantrouwen en angst naar instanties, alle zorg buiten de deur gehouden.
Hierna schrijf ik nog een Geneeskundige Verklaring voor een patiënt die ik vorige week voor de tweede keer heb beoordeeld, en bij wie op mijn verzoek de aanvraag door de behandelaar is veranderd naar een voorwaardelijke machtiging. De patiënt is namelijk bij herhaaldelijke beoordelingen niet dusdanig psychotisch of verloederd door de alcohol, dat een gedwongen opname op dit moment doelmatig noch proportioneel lijkt. Gelukkig wilde patiënt hierop zelf ook het behandelplan ondertekenen en was hij het er wel mee eens dat ‘als het misgaat’, hij inderdaad snel opgenomen zou moeten worden.
Aan het einde van de dag komt mijn laatste patiënt niet opdagen. Hij is in de 20, intelligent maar autistisch, heeft vele gedwongen opnames in zijn verleden gehad, is verschillende keren psychotisch geweest, misbruikt middelen en komt bij politie in beeld vanwege zijn sociaal onhandige gedrag in de richting van vrouwen en daarnaast agressieve impulsdoorbraken als hij cocaïne heeft gebruikt. Ik bel opnieuw zijn ouders dat dit problematisch is, zeker gezien hij komend weekeinde weer zonder zijn hoge doseringen dexamphetamine en antipsychotica zal komen te zitten. Zijn ouders geven aan dat ze machteloos zijn, dat hij ons niet meer vertrouwt en verdere behandeling bij het Forensische Team wil afwachten. Zij hebben me er afgelopen week tijdens een huisbezoek van kunnen overtuigen dat het aanvragen van een RM niet doelmatig is bij hun intelligente, maar zeer autistische zoon met een wat angstaanjagende fixatie op vrouwen. Dit terwijl in het ouderlijk huis de ramen, deuren, stoelen, muren allen sporen van agressieve impulsdoorbraken dragen. Ik ben het met hen eens dat zo lang hij een HBO opleiding volgt en bij zijn ouders woont, het voor hem het best is, maar de ouders zijn uitgeput. Het schrijnende is dat voor zijn problematiek onvoldoende gespecialiseerde huisvesting en zorg te vinden zijn.
Moeder geeft aan dat sinds ons huisbezoek er geen agressieve impulsdoorbraken meer zijn voorgekomen en dat ze zullen bellen als het toch mis dreigt te gaan. Ik laat dit met een onrustig gevoel achter me, in de hoop dat het goed blijft gaan en patiënt niet wordt opgepakt of voor een IBS beoordeling in beeld gaat komen. Soms is het onbevredigend om te weten dat je soms maar weinig kunt betekenen, en alleen de uiterste grenzen van veiligheid kunt proberen te bewaken. In het dossier zet ik het verzoek om patiënt in het weekeinde voor enkele dagen medicatie te verstrekken en te verwijzen naar een volgende afspraak op maandag…
Mijmeren over zwanger werken binnen de Spoedeisende Psychiatrie
De tweede is op komst en ik moet aan het einde van de middag nog even bellen met de verloskundige om te horen wat de labuitslagen waren van de controles afgelopen week. Het doet me stilstaan bij de rolverandering die je plots doormaakt van behandelaar naar patiënt en hoe kwetsbaar je bent. Dit hangt grotendeels samen vermoed ik, met die andere grote rolverandering die ik doormaak; van efficiënte professional, naar zwangere vrouw en straks weer moeder van een heel klein teer wezen dat al mijn aandacht gaat nodig hebben. Het zwanger zijn is een fysieke toestand, maar meer nog een mentale toestand. Een mentale toestand die je anders in je werk doet staan. Ik betrap me er op dat ik me toch vaker afvraag wat voor ouders mijn patiënten hebben gehad. Wat er is misgegaan? Is dat dan te voorkomen? Of wanneer mijn patiënten kinderen hebben, voel ik veel directer de nood, maar ook grote machteloosheid, om iets wezenlijks voor hen te betekenen, als het niet zo ernstig is dat ik de jeugdbescherming moet gaan bellen. Het doet me afvragen hoe ik zou functioneren in mijn rol als moeder, wanneer je kind een psychiatrische patiënt wordt. Is zoiets te verdragen? Zou ik dat aan kunnen?
Dat mijn zwangerschap niet alleen mijn eigen mentale toestand beïnvloedt, maar ook de relaties en interacties met collega’s, opleidingen en patiënten, wordt me steeds meer duidelijk. Het maakt dat ik me afvraag in hoeverre mijn zwangere toestand ook mijn klinische blik veranderd. In hoeverre ik meer empathischer, controlebehoeftiger, minder daadkrachtig ben? Ook merk ik dat ik veel nieuws niet meer in diepte volg. De kans dat het over gemangelde kinderen gaat, van kinderporno tot vluchtende Rohinya, is te groot. Het raakt me steeds meer en ik kan me er emotioneel minder goed van afsluiten. Heb ik dit ook met patiënten? Ze zijn immers allemaal iemands kind, en zeker in ons vak zien we de mensen die tekort zijn gekomen.
Een goed voorbeeld is een beoordeling vorige week in de onderzoeksruimte van de SPOR. Ik beoordeel samen met de arts een manisch psychotische vrouw. De cliëntbegeleider is extra voorzichtig met mij en ikzelf trouwens ook. De patiënte is geagiteerd, paranoïde en angstig, ze heeft een enorme spraakdrang en is nauwelijks te begrenzen in haar verlangen te vertrekken. Als ik binnenkom merkt ze mijn terughoudendheid en dan ziet ze mijn zwanger buik. Plots houdt haar woordenstroom op, kijkt ze me aan en verzekerd ze me, al zwaaiend met haar armen, dat ik me echt geen zorgen hoef te maken: “Ik zal jou en je kind nooit iets aandoen”. Uiteindelijk is er iets van contact en kunnen we haar overreden de ingrijpmedicatie oraal in te nemen zodat het niet nodig is haar met een overmacht van vijf potige verpleegkundigen een injectie met medicatie toe te dienen. Misschien gebeurt dit zelfs wel vanwege mijn zwangere buik?
Naar huis
Als ik de deur achter me dichtdoe, zijn de meeste collega’s al weg. Er zit nog een eenzame arts haar verslagen van de dag af te ronden en huisartsenbrieven te maken. Ik ben blij met mijn team en collega’s, niet alleen in Noord, maar in de gehele Spoedeisende Psychiatrie Amsterdam. Het voelt fijn en rustig om te weten dat vanaf 17u er een geheel fris team in het centrum klaar zit om onze patiënten te ondersteunen, begeleiden, structureren en te woord te staan als wij er zelf niet zijn.
Op de fiets naar huis haal ik opgelucht adem, mijn labcontroles blijken tegen mijn verwachting in, gelukkig goed te zijn. Plots valt het op dat het nat is. Het wordt steeds meer herfst. Ik moet nodig met mijn dochtertje het bos in om kastanjes en gekleurde blaadjes te verzamelen.
