Longread: Van forensische exposure naar forensische expertise: de plaats van de forensische psychiatrie in de opleiding tot psychiater in de Verenigde Staten

Longread: Van forensische exposure naar forensische expertise: de plaats van de forensische psychiatrie in de opleiding tot psychiater in de Verenigde Staten - De jonge psychiater

Of en hoeveel een psychiater in opleiding in aanraking komt met de forensische psychiatrie kan behoorlijk verschillen. Een stage in de forensische psychiatrie tijdens de opleiding tot psychiater is in Nederland niet verplicht. Volgens het ‘nieuwe’ opleidingsplan De Psychiater moet een AIOS psychiatrie twee psychiatrische rapportages verrichten. Dat mogen pro Justitia rapportages zijn, maar in principe mag het elke soort rapportage betreffen waarbij gericht wordt gerapporteerd aan een niet-medisch deskundige opdrachtgever (Landelijk opleidingsplan De Psychiater, 2020). De EPA ‘risicomanagement’ sluit weliswaar goed aan bij het werkveld van de forensische psychiatrie, maar deze EPA kan ook elders worden behaald.

 

Dat de opleiding tot psychiater verschillend wordt vormgegeven binnen Europa bleek al uit een eerder voor de Jonge Psychiater samengevat artikel van Baessler en anderen. Uit dit onderzoek blijkt dat het per land verschilt of een forensische stage verplicht is tijdens de opleiding (dit blijkt het geval in 37% van de 42 landen) en of forensische psychiatrie een apart subspecialisme is binnen de psychiatrie. Wasser en collega’s verrichtten recent een onderzoek naar welke plaats de forensische psychiatrie inneemt in de opleiding tot psychiater in de Verenigde Staten (VS). Als psychiaters werkzaam in de forensische psychiatrie waren wij natuurlijk erg benieuwd naar de resultaten.

 

Waarom dit onderzoek?

In de VS correleert de ambulantisering van de psychiatrische zorg in de afgelopen 60 jaar met een toename van het aantal gedetineerden met een mentale aandoening. Geschat wordt dat meer dan de helft van de Amerikaanse gedetineerden mentale klachten heeft, en ongeveer 15 tot 20% een ernstige psychiatrische aandoening. Omdat het aantal mensen met een psychiatrische aandoening die in contact komt met justitie stijgt in de VS, neemt ook de behoefte aan psychiaters met forensisch-psychiatrische kennis toe. Bovendien zullen vrijwel alle Amerikaanse psychiaters op enig moment in hun carrière forensisch-psychiatrisch patiënten tegenkomen; niet alleen door de groeiende groep patiënten die in aanraking komt met justitie, maar ook doordat er te weinig geregistreerde forensisch-psychiaters* zijn en er dus uitgeweken moet worden naar generalistisch opgeleide psychiaters.

 

De Accreditation Council of Graduate Medical Education (AGCME), vergelijkbaar met de Nederlandse RGS, vereist momenteel dat Amerikaanse psychiaters in opleiding ‘forensische ervaring’ opdoen tijdens hun opleiding. Daarbij moet er aandacht zijn voor risicotaxatie en het beoordelen van wilsbekwaamheid en besluitvaardigheid van patiënten. Er wordt echter weinig richting gegeven aan op welke manier of in welke setting deze competentie behaald zou moeten worden. Logischerwijs resulteert dit in een enorme variabiliteit aan forensische ervaring tussen psychiaters (in opleiding). Een onderzoek in 2014 liet zien dat 93% van de participerende Amerikaanse opleiders vond dat hun opleidingsprogramma voldeed aan de vereisten van de AGCME. Onderzoek onder Canadese psychiaters in opleiding toonde daarentegen aan dat slechts bij 33,8% van hen een stage in de forensische psychiatrie onderdeel was van hun opleidingsschema en dat AIOS zich in het algemeen niet op hun gemak voelden wanneer zij geconfronteerd werden met forensische patiënten en daaruit voortvloeiende casuïstiek en vraagstukken.

* In de Verenigde Staten is forensische psychiatrie een speciaal subspecialisme binnen de psychiatrie.

 

Onderzoeksvraag

De hypothese van de auteurs was dat AIOS die meer ‘forensische exposure’ (onderwijs, het opdoen van praktijkervaring, een forensische stage of een stage in een setting met een verhoogde blootstelling aan de forensische populatie) hadden, meer forensische ervaring op zouden doen, zich meer op hun gemak zouden voelen, en ook meer interesse zouden hebben in de forensische psychiatrie of het werken als forensisch psychiater. Zij gingen daarom op zoek naar de opleidingsvariabelen die de grootste invloed hadden op de hoeveelheid ‘forensische exposure’ tijdens de opleiding, het comfortabel voelen bij het werken met forensische patiënten en het aanwakkeren van interesse in de forensische psychiatrie.

 

Hoe werd dit onderzocht?

Wasser en collega’s ontwikkelden een enquête om psychiaters in opleiding te bevragen over hun forensische ervaringen gedurende de opleiding. De enquête bestond uit vier delen: 1) demografische gegevens als leeftijd, geslacht, opleidingsjaar en -regio, 2) beschikbaarheid van, en diversiteit aan, forensische opleidingsmogelijkheden (zoals onderwijs, forensische casuïstiek, forensische ervaring/ opleiding van supervisoren en mogelijkheden tot forensische specialisatie binnen de afdeling, zoals middels een forensisch ‘fellowship’ of de aanwezigheid van een forensisch-psychiatrische afdeling), 3) de mate van blootstelling aan forensische psychiatrie (exposure), het gevoel vertrouwd te zijn met de forensische populatie en thema’s, en het verlangen om er meer over te leren, en 4) de wens van AIOS om in de toekomst een subspecialisatie of ‘fellowship’ binnen de forensische psychiatrie te doen. Bij de beantwoording kon op de de vijfpunts Likert schaal worden gescoord van -2 (zeer weinig vertrouwen/interesse) tot +2 (veel vertrouwen/interesse). De vragenlijst werd via de American Association of Directors of Psychiatric Residency Training Program Coordinators verspreid onder AIOS psychiatrie.

 

Belangrijkste resultaten en conclusies

129 psychiaters in opleiding (2% van alle psychiaters in opleiding in de VS) startten de enquête, 101 voltooiden de enquête. Het percentage vrouwelijke deelnemers was met 64% hoger dan het percentage mannelijke, terwijl de sekseverdeling van AIOS psychiatrie in de VS ongeveer evenredig was. Respondenten bevonden zich in acht van tien geografische regio’s in de VS en er was een min of meer gelijke verdeling van deelnemers over de verschillende opleidingsjaren.

 

In het algemeen voelden de AIOS zich niet op hun gemak waar het werken met forensische thema’s/casuïstiek betrof (-0.59, p < 0.001), maar de interesse om meer te leren over forensische thema’s bleek groot (0.9, p < 0.001). Echter, minder dan de helft van hen had een forensische stage afgerond, was verplicht een dergelijke stage af te ronden of had de gelegenheid om structurele forensische ervaring op te doen. Naarmate AIOS tijdens hun opleiding meer ervaring opdeden in de forensische psychiatrie, steeg hun vertrouwen tijdens het werken met de doelgroep en setting. AIOS die een volledige stage in de forensische psychiatrie hadden afgerond, hadden logischerwijs een significant grotere forensische ‘exposure’ en ontwikkelden daardoor meer vertrouwen in het werken in de forensische psychiatrie. Dit gegeven bleef ook significant na controle voor opleidingsjaar. Een interessante bevinding was dat AIOS die reeds een forensische stage hadden afgerond, een minder grote interesse lieten zien om meer te leren over forensische onderwerpen dan AIOS die geen forensische stage hadden afgerond. Wanneer er gecorrigeerd werd voor opleidingsjaar van de AIOS, was deze bevinding echter niet langer significant. Mogelijk heeft dit verschil in interesse dus te maken met de fase van opleiding waarin AIOS zich bevonden en het feit dat de forensische stages later in de opleiding plaats lijken te vinden.

 

Discussie

De auteurs stellen dat hun studie de eerste publicatie in de VS betreft waarbij er gekeken is naar ervaringen van AIOS met de forensische psychiatrie. Enkele beperkingen van dit onderzoek zijn dat de groep deelnemers klein was (slechts 2% van alle AIOS psychiatrie) en dat deelname vrijwillig was. Hierdoor was er dus mogelijk sprake van een zeker mate van selectiebias waarbij relatief veel AIOS hebben meegedaan die al een grotere interesse in, of blootstelling aan, de forensische psychiatrie hadden.

 

De discrepantie tussen mate van interesse in de forensische psychiatrie en het gevoel vertrouwd te zijn met het werkveld zou er enerzijds op kunnen wijzen dat de toegang tot het veld beperkt was. Hierover werd echter geen informatie verkregen. Anderzijds zou het evenwel kunnen dat AIOS zelf het werkveld nog schromen, bijvoorbeeld uit gevoelens van angst, onbekend zijn met het veld of terughoudendheid vanwege de uitdagende populatie en veelal complexe problematiek. Het zou interessant zijn in toekomstig onderzoek te kijken naar mogelijke factoren die hier een rol in spelen.

 

Implicaties voor de praktijk

De resultaten onderstrepen het belang van het blijven ontwikkelen van goede opleidingsmogelijkheden op het gebied van de forensische psychiatrie voor psychiaters in opleiding, om te voldoen aan hun wens om meer te leren, ervaring op te doen en zich zo meer bekwaam te voelen in het forensisch werken. Op deze manier worden toekomstig psychiaters ook beter voorbereid op (zorg)vragen van patiënten in hun eigen dagelijkse praktijk die in aanraking komen met justitie. Dat gegeven is ook voor AIOS in Nederland belangrijk, want ook hier lijkt er de afgelopen jaren sprake van een toename in het aantal forensisch-psychiatrische patiënten in zorg (zie onder andere: Infographic Forensische Zorg 2021 | Publicatie | dji.nl ) en forensische casuïstiek binnen de reguliere ggz.

 

De directe klinische, oftewel ‘hands-on’, ervaring in het forensische veld bleek, in vergelijking met bijvoorbeeld academisch onderwijs, de grootste impact te hebben. Daarbij raden de auteurs kleinere opleidingen of instellingen met minder mogelijkheden om AIOS forensische werkervaring op te laten doen, aan om samenwerking te zoeken met forensische instellingen in de regio.

 

Concluderend kan worden gesteld dat forensische exposure bijdraagt aan de forensische expertise van AIOS en een toegenomen vertrouwen in het eigen functioneren waar het forensische thema’s betreft. Wij zien de lijn van deze onderzoeksresultaten ook terug in ons forensisch-psychiatrische werk, zowel bij anderen als in onze eigen ontwikkeling als psychiater. Onze interesse in de forensische psychiatrie is echter niet gestagneerd en neemt nog altijd toe. Met name de veelzijdigheid van het vak, de raakvlakken met het recht en de grote maatschappelijke relevantie zijn facetten die uitdagend en interessant blijven. En of wij kampen met enige mate van bias door onze ruime ‘exposure’? Om die vraag te kunnen beantwoorden, zou een dergelijk onderzoek als dat van Wasser en collega’s, ook maar eens in Nederland uitgevoerd moeten worden…!

 

Besproken artikel

Wasser T, Chandra S, Chaffkin J, Michaelsen K. A Multi-Site Survey of General Psychiatry Residents’ Forensic Training. J Am Acad Psychiatry Law 2022; 50(2):231-239.

Referenties

  1. Landelijk opleidingsplan De Psychiater, medisch expert, sociaal maatschappelijk betrokken, professioneel. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 1 juli 2020 (datum inwerkingtreding).
  2. Baessler F, Zafar A, Gargot T et al. Psychiatry training in 42 European countries: A comparative analysis. European Neuropsychofarmacology 2021; 46: 68-82.

De auteur

Louise Smallenburg

Louise Smallenburg

Meer van deze auteur

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Ontvang wekelijks een update over de nieuwste artikelen van De jonge psychiater

Gerelateerde artikelen
Opmerking
Opmerking
Hoe zou je deze pagina willen beoordelen?
Heb je een opbouwende opmerking?
Volgende
Laat je e-mailadres achter als we contact met je mogen opnemen over je feedback
Terug
Inzenden
Bedankt voor het achterlaten van je opmerking!