Met een toename van “ADHD awareness” bij adolescenten en jongvolwassenen, is het belangrijk om de behandelingen voor deze leeftijdsgroep goed in kaart te brengen. In de adolescentie hebben jongeren ook vaak meer last van hun ADHD klachten dan in de kindertijd (Cheung et al., 2015; Howard et al., 2016). Bovendien is de adolescentie sterker geassocieerd met ADHD-klachten in de volwassenheid en zouden adolescenten meer kunnen leren van psychotherapeutische of gedragsinterventies dan jongere kinderen. Gelukkig zijn er over de afgelopen jaren meer artikelen gepubliceerd over deze leeftijdsgroep, en dus kon de recentste systematic review uit 2024 geüpdatet worden.
Sibley en collega’s schreven een systematische review waarin ze focusten op de korte termijn effectiviteit en veiligheid van (farmacologische en niet-farmacologische) behandeling voor adolescenten met ADHD. Daarnaast werden ook de onderhouds- of langetermijneffecten in kaart gebracht.
Hoe werd dit onderzocht?
In de systematische review werden artikelen geselecteerd die voldeden aan de volgende criteria: (i) gepubliceerd tussen 2013 en 2024 (om zo een update van eerdere systematic reviews te zijn); (ii) jongeren met een ADHD-classificatie tussen de leeftijd van tien en twintig jaar; (ii) gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCTs) met beschikbare kwantitatieve uitkomst data over veiligheid en effectiviteit van de behandeling. Quasi-experimentele of niet-gerandomiseerde studies werden dus niet geïncludeerd.
Wat waren de belangrijkste resultaten?
Kwaliteit van bewijs
Studies naar cognitieve of gedragstherapie (C/GT) had een wisselende mate van bias, voornamelijk vanwege de onmogelijkheid om studiedeelnemers te blinderen. Medicatiestudies waren over het algemeen van hoge kwaliteit, terwijl trials naar cognitieve training, hersenstimulatie, fysieke activiteit, voedingssupplementen, neurofeedback en ergotherapie een lage tot zelfs zeer lage kwaliteit hadden.
Acute effectiviteit
Er was consistent sterk bewijs voor de effectiviteit van medicatie op ADHD-kernsymptomen op de korte termijn, met een effect size tussen de 0,50 (matig) en 2,29 (zeer hoog). Voor C/GT was er inconsistent bewijs voor de effectiviteit op de korte termijn, en cognitieve training had consistent geen effect op ADHD symptomen.
Interessant was dat medicatie op de korte termijn geen effect had op de beperkingen in het dagelijks leven. Daarentegen was er wel consistent sterk bewijs dat C/GT hierin effectief was, met effect sizes tussen de 0,48 (matig) tot 1,27 (hoog). Daarnaast kwam naar voren dat C/GT een consistent sterk effect had op executief functioneren vaardigheden en comorbide internaliserende problematiek, zoals depressieve klachten en angstklachten. Voor alle andere interventies was er onvoldoende bewijs dat ze effectief waren op ADHD symptomen of beperkingen in het dagelijks leven.
Onderhouds-/lange termijn effectiviteit
C/GT was wederom effectief, met consistent bewijs dat het executief functioneren verbeterde (sterk effect), en minder beperkingen gaf (matig effect) tot wel na 6 maanden – en mogelijk ook zelfs 3 jaar – follow-up. Voor alle andere interventies was er onvoldoende bewijs om te concluderen wat de langetermijneffecten waren; hiervoor waren er onvoldoende studies.
Innovaties van het afgelopen decennium
Sinds de vorige samenvatting van de literatuur zijn er het afgelopen decennium een paar belangrijke innovaties gekomen in het ADHD veld: langwerkende stimulantia, nieuwe non-stimulantie medicatie (zoals viloxazine), C/GT specifiek voor adolescenten gericht op het leren van vaardigheden en enkele interessante nieuwe interventies (zoals transcranial direct current stimulation [tDCS] en digitale tools).
Wat betekent dit voor de praktijk?
De belangrijkste conclusie van deze publicatie is de bevinding dat een gecombineerde behandeling de beste effecten heeft: de sterke kortetermijneffecten van medicatie op ADHD kernsymptomen plus de matig tot sterke effecten van C/GT op dagelijkse beperkingen, comorbiditeit en executief functioneren vaardigheden. Bovendien kunnen deze effecten voortduren op de lange termijn.
In sommige richtlijnen wordt geadviseerd om pas met C/GT te starten wanneer medicatie onvoldoende effect heeft gehad. Ook in de Nederlandse zorgstandaard staat expliciet dat pas een tweede behandelvorm kan worden toegevoegd als het resultaat van de eerst gekozen behandelvorm onvoldoende was. Anders kan niet worden nagegaan welke van beide behandelvormen de werkzame is. Bovendien is een combinatiebehandeling lang niet altijd nodig en uiteraard ook duurder, zo stelt de zorgstandaard. Hierbij wordt vermeld dat de angst is dat dan onnodig medicatie gestart wordt, maar in de praktijk wordt juist regelmatig medicatie voorgeschreven zonder dat er een psychologische interventie gestart wordt. Deze review toont stellig aan dat het onthouden van C/GT geen goed idee is. Zeker wanneer de hulpvraag ligt bij het aanleren van nieuwe vaardigheden en het verminderen van impact op het dagelijks leven, lijken C/GT en medicatie niet dubbelop maar juist complementair. Op die manier houd je rekening met de korte- en langetermijneffecten en ook de effecten op verschillende domeinen van functioneren.
Toekomstig onderzoek zou moeten uitwijzen of ‘alleen’ C/GT effectiever is op beperkingen in het dagelijks leven op de lange termijn versus de combinatie C/GT+medicatie; hier is nog te weinig onderzoek naar gedaan om daar gedegen conclusies uit te trekken. Want medicatie richt zich ‘slechts’ op de ADHD kernsymptomen op de korte termijn. Maar wellicht is er voor de echte winst op beperkingen in het dagelijkse leven door C/GT een langere adem nodig, waarbij medicatie ondersteunend kan zijn om jongeren en hun systeem bij de behandeling betrokken te houden. Toekomstig onderzoek zal hier meer over moeten kunnen zeggen.
‘Alternatieve geneeswijzen’ hebben duidelijk geen plek in de aanpak bij ADHD. Cognitieve training, voedingssupplementen en neurofeedback zijn of te slecht onderzocht of laten geen effect zien op de impact die ADHD kan hebben op het dagelijks leven. Dat neemt niet weg dat innovatief onderzoek nodig is om het multidisciplinaire aanbod voor ADHD te vergroten. Hierbij is lichamelijke beweging, of misschien ook psychomotore therapie (PMT) het meest veelbelovend en het makkelijkst te onderzoeken. Het is ook spijtig dat er nog altijd weinig studies zijn gedaan naar digitale interventies en hoe die goed gebruikt kunnen worden bij adolescenten.
Kortom, toevoegen van C/GT aan medicamenteuze behandeling lijkt volgens het recentste bewijs de beste strategie voor adolescenten die worstelen met ADHD en daarbij beperkingen hebben in hun dagelijks leven. Zo worden betrokkenheid bij de behandeling, diepgang van de behandeling en de langetermijneffect geoptimaliseerd. De combinatie zou dus eerder in de beslisboom van richtlijnen mogen komen.
Besproken artikel:
Sibley, M.H., Flores, S., Murphy, M., Basu, H., Stein, M.A., Evans, S.W., Zhao, X., Manzano, M. and van Dreel, S. (2024), Research Review: Pharmacological and non-pharmacological treatments for adolescents with attention deficit/hyperactivity disorder – a systematic review of the literature. J Child Psychol Psychiatr. https://doi.org/10.1111/jcpp.14056
Referenties
Cheung, C.H., Rijdijk, F., McLoughlin, G., Faraone, S.V., Ascherson, P., & Kuntsi, J. (2015). Childhood predictors of adolescent and young adult outcomes in ADHD. Journal of Psychiatric Research, 62, 92-100. doi: 10.1016/j.jpsychires.2015.01.011
Howard, A.L., Strickland, N.J., Murray, D.W., Tamm, K., Swanson, J.M., Hinshaw, S.P., … & Molina, B.S. (2016). Progression of impairment in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder through the transition out of high school: Contributions of parent involvement and college attendance. Journal of Abnormal Psychology, 125, 233-247. doi: 10.1037/abn0000100
