Waarom dit onderzoek?
Bij patiënten met moeilijk behandelbare depressie, zonder adequate respons op ≥2 eerdere antidepressiva, worden vaak lithium of atypische antipsychotica zoals quetiapine toegevoegd. Tot voor kort ontbrak langdurig, rechtstreekse bewijs welk middel klinisch superieur is.
Onderzoeksvraag
Heeft quetiapine augmentatie in patiënten met moeilijk behandelbare depressie een hogere effectiviteit en lagere kosten dan lithium in een periode van 12 maanden?
Hoe werd dit onderzocht?
Deze pragmatische, open-label, gerandomiseerde trial werd uitgevoerd op zes locaties in Engeland (1). Volwassenen met een huidige depressieve episode volgens de DSM 5e editie, onvoldoende respons op twee of meer antidepressiva, en minstens 14 punten op de Hamilton Depression Rating Scale kwamen in aanmerking. Exclusiecriteria betroffen een bipolaire stoornis of een huidige psychose. Participanten werden willekeurig verdeeld over lithium of quetiapine, gestratificeerd op locatie, ernst van depressie en mate van therapieresistentie. De twee belangrijkste uitkomsten waren: ernst van de depressie gedurende één jaar (gemeten wekelijks met de Quick Inventory of Depressive Symptomatology) en tijd tot staken van de behandeling om welke reden dan ook. Een aantal secundaire uitkomsten werden geëvalueerd, waaronder ernst van de depressie op 12 maanden (gemeten met de Montgomery Asberg Depression Rating Scale [MADRS]) en de kosteneffectiviteit. Alle patiënten die in één van de groepen werden gerandomiseerd, werden meegenomen in de uitkomstanalyses (intention-to-treat).
Belangrijkste resultaten
Een totaal van 107 patiënten werden toegewezen aan de quetiapine groep en 105 aan de lithium groep. De gemiddelde leeftijd was 42 jaar (standaarddeviatie 14), 89% van witte etniciteit en 54% vrouw. De quetiapine groep had een statistisch significant lagere ernst van de depressiesymptomen over 12 maanden tijd dan de lithium groep (oppervlakte onder de curve tussen de groepen verschil -68.36 [95%CI = -129.95 tot -6.76; p=0.0296]). Ernst van de depressie op 12 maanden verschilde statistisch significant tussen quetiapine en lithium, met een lagere ernst voor de quetiapine groep (gemiddeld verschil -2.98 punten op de MADRS vragenlijst [95%CI = -5.87 tot -0.09]; p=0.0435). De mediane tijd tot staken van de behandeling om welke reden dan ook verschilde niet statistisch significant tussen de quetiapine en lithium groep (365 dagen [IQR] = 57 dagen tot 365 dagen] versus 212 dagen [IQR = 21 tot 365 dagen]), maar was dit wel een klinisch relevant verschil. Quetiapine was kosteneffectiever qua zorgkosten dan lithium (£2707 versus £3151 per patiënt). Frequentie van ernstige bijwerkingen was vergelijkbaar tussen de twee groepen (3% versus 3%).
Beperkingen van het onderzoek
Beperkingen van de studie waren onder andere het hoge aantal ontbrekende gegevens bij sommige secundaire uitkomstmaten, vooral in de lithium groep bij week 26 en 52 (voor veel secundaire uitkomsten 40%). Dit kan te maken hebben met een hogere uitval en minder deelname aan follow-up in deze groep, wat mogelijk tot vertekening (detectiebias) heeft geleid. Ook waren er minder deelnemers met een niet-westerse achtergrond en was er een toevallige scheefverdeling tussen de groepen: in de lithium groep waren meer mannen en meer werklozen. Omdat werkloosheid in verband wordt gebracht met slechtere depressie-uitkomsten, kan dit hebben bijgedragen aan de betere resultaten in de quetiapine groep.
Hoe zal dit onderzoek ons vak veranderen?
Augmentatie met lithium heeft bij veel psychiaters in Nederland momenteel nog de voorkeur ten opzichte van augmentatie met een atypisch antipsychoticum bij patiënten met moeilijk behandelbare depressie, terwijl in andere Europese landen er een sterke voorkeur is voor augmentatie met een atypisch antipsychoticum (2). Lithium werd nog genoemd als voorkeursmiddel voor augmentatie ten opzichte van een atypisch antipsychoticum in de zorgstandaard depressieve stoornissen uit 2018 (3). In de huidige richtlijn depressie staat augmentatie met lithium, een atypisch antipsychoticum of T3 op gelijke voet, waarbij er wel een specifieke noot is geplaatst dat lithium tenminste eenmaal als augmentatie ingezet moet zijn. Deze studie pleit toch wel sterk ervoor dat quetiapine de voorkeur heeft voor de behandeling van moeilijk behandelbare depressie. Hiervan kan uiteraard altijd afgeweken worden indien lithium een logischere keuze is, gelet op o.a. comorbiditeit, bijwerkingen en voorkeur van de patiënt. Eerdere netwerk meta-analyses laten wel zien dat quetiapine evenals lithium effectieve augmentatiestrategiën zijn in moeilijk behandelbare depressie (4, 5). Mijn verwachting (en hoop) is dat psychiaters in Nederland de resultaten van deze trial ter harte nemen en quetiapine als voorkeursaugmentatiestrategie zullen beschouwen ten opzichte van lithium.
Besproken artikel
1. Cleare AJ, Kerr-Gaffney J, Goldsmith K, Zenasni Z, Yaziji N, Jin H, et al. Clinical and cost-effectiveness of lithium versus quetiapine augmentation for treatment-resistant depression: a pragmatic, open-label, parallel-group, randomised controlled superiority trial in the UK. The Lancet Psychiatry. 2025;12(4):276-88. DOI: 10.1016/S2215-0366(25)00028-8
Overige referenties
2.Dold M, Bartova L, Kautzky A, Serretti A, Porcelli S, Souery D, et al. Clinical factors associated with augmentation treatment with second-generation antipsychotics and lithium in major depression – Results from a European multicenter study. European Neuropsychopharmacology. 2018;28(12):1305-13. DOI: 10.1016/j.euroneuro.2018.10.003
3.Spijker J, Meeuwissen JAC, Aalbers S, van Avendonk M, van Bon M, Huson A, et al. [The care standard ‘Depressive disorders’]. Tijdschr Psychiatr. 2019;61(2):112-20.
4.Zhou X, Ravindran AV, Qin B, Del Giovane C, Li Q, Bauer M, et al. Comparative efficacy, acceptability, and tolerability of augmentation agents in treatment-resistant depression: systematic review and network meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2015;76(4):e487-98. DOI: 10.4088/JCP.14r09204
5.Nuñez NA, Joseph B, Pahwa M, Kumar R, Resendez MG, Prokop LJ, et al. Augmentation strategies for treatment resistant major depression: A systematic review and network meta-analysis. Journal of Affective Disorders. 2022;302:385-400. DOI: 10.21203/rs.3.rs-3787917/v1
