Iedereen is in therapie. Jezelf onder de loep nemen is in, niet willen verbeteren is een red flag, en een eigen therapeut is een hippere accessoire dan een hazewindhond of een Chaneltas. Dan is het wachten op iemand die zich afzet tegen therapie-als-levensstijl. Vorig jaar plaatste filosoof en journalist Lena Bril in haar boek ‘In Therapie’ bijvoorbeeld vraagtekens bij de ‘therapiecultuur’ in Nederland. ‘Is therapie de oplossing voor de mentale gezondheidscrisis – of onderdeel van het probleem?’
Recent kwam het antwoord van Flip Jan van Oenen, een onlangs gepensioneerd systeemtherapeut, die een boek heeft geschreven over de kunst van het verdragen van psychisch lijden (gepast getiteld: ‘Verdragen’). De verschijning van dat boek gaat gepaard met gepeperde interviews: ‘Psychotherapie werkt meestal niet’, ‘mensen die psychotherapie krijgen knappen er meestal niet van op’, ‘psychotherapie werkt nauwelijks’. Hierop volgen dan weer gepikeerde reacties van vakgenoten: ‘Ondermijn de psychotherapie niet, het helpt wél’, ‘Als het honderd sessies kost om suïcide te voorkomen, dan moet dat maar’. De kranten lopen ermee weg. Reflectie op ons vak is belangrijk, en ook als een onpopulaire mening publiekelijk verkondigd wordt kan het op den duur een constructieve uitwerking hebben.
Dus laten we de feiten op een rijtje zetten: is dit soort therapiepessimisme gerechtvaardigd?
Waar we dan meteen naar moeten grijpen is de meta-analyse uit 2024 (zeer recent dus), waarin alle gerandomiseerde studies naar psychotherapie werden meegenomen voor acht veel voorkomende psychiatrische stoornissen (1). Dit leverde een duizelingwekkende hoeveelheid van 441 studies op met bijna 34.000 patiënten. De controlegroep bestond meestal uit een wachtlijstgroep of care-as-usual; een klein deel (5%) kreeg een placebo-pil.
De meeste psychotherapeutische interventies bleken effectief, alhoewel de effectgrootte veelal matig was, waarbij zo’n 30-40% van de patiënten een klinisch relevante verbetering lieten zien (>50% symptoomreductie). De absolute respons rate was bijvoorbeeld 0.42 voor MDD en 0.38 voor PTSS. De hoeveelheid patiënten die moet worden geholpen om één patiënt effectief te behandelen, varieert van ongeveer twee tot vijf.
Vergelijkbare effectgrootte
Deze resultaten komen opvallend nauw overeen met cijfers in studies naar medicatie voor mentale stoornissen (2,3). Die tonen een vergelijkbare effectgrootte. Ook veel limitaties zijn vergelijkbaar. Het merendeel van de studies naar interventies tegen een depressie is bijvoorbeeld van lage kwaliteit. Verder is niet bekend in hoeverre de geïncludeerde populatie overeenkomt met de gemiddelde persoon in de GGZ. Misschien zijn psychiatrische behandelingen dan gewoon minder effectief dan andere medische behandelingen? Fout, de effecten van psychofarmaca zijn in veel gevallen hetzelfde als die van medicamenteuze behandelingen in de somatiek (4).
Tegelijkertijd gaat onderzoek naar de effectiviteit van psychotherapie wel gepaard met een aantal inherente methodologische uitdagingen. Blindering is onmogelijk, waardoor suggestie een grotere rol speelt. Psychologische interventies gaan gepaard met een hoge mate van therapeutenbias, namelijk de overtuiging van de onderzoekers en therapeuten in de studie dat hun therapie buitengewoon effectief is. Deze positieve vibe is vervolgens lastig voort te zetten in de dagelijkse praktijk, waardoor het daadwerkelijke effect lager kan uitvallen dan in studies wordt gevonden. Cuijpers wijst in zijn studie ook op een aanzienlijk risico op bias. Verder is het de vraag of het gebruik van evidence-based psychologische uitkomstmaten (zoals de HDRS of YBOCS) goed aansluit bij de meeste psychotherapeutische interventies, die een meer existentiële, persoonsgerichte insteek hebben. Therapie gaat niet alleen over symptoomreductie, maar voor een belangrijk deel over het veranderen van de emotionele context waarbinnen die symptomen een rol spelen.
Onterecht negatief beeld van psychotherapie
Kortom, met de evidence-based bril op zijn er duidelijke aanwijzingen voor effectiviteit, maar hier zitten haken en ogen aan, zowel op methodologisch als op conceptueel vlak. Opvallend is dat in ‘Verdragen’ zelf genuanceerde uitspraken staan die bovenstaande feiten niet weerleggen. Die nuance raakt in mediaoptredens zoek, terwijl dat nu juist de stukken zijn die gelezen worden. Hierdoor kan een onterecht negatief beeld van psychotherapie ontstaan.
Wat is dan het punt van het boek? Van Oenen beschrijft dat we in onze samenleving verleerd zijn om ongemak te verdragen, en dat we om ons heen grijpen naar alle opties die ons comfort kunnen brengen. Leed dat inherent is aan het leven, wordt ondergebracht in de geestelijke gezondheidszorg. ‘We moeten weer leren psychische pijn te verdragen’, zegt Van Oenen. Deze analyse is overigens verre van nieuw. Het is vaker in boeken beschreven: denk bijvoorbeeld aan ‘Het tekort van het teveel’ van Damiaan Denys, of ‘Borderline Times’ van Dirk de Wachter – of het eerder genoemde boek van Lena Bril. Ook Freud herkende dat al vroeg in zijn carrière toen hij genezing beschreef als wanneer het lukt “hysterische misère te veranderen in gewoon ongeluk.”
Het is hierbij belangrijk onderscheid te maken tussen verschillende vormen en gradaties van psychisch lijden. Het problematiseren van een therapiecultuur zonder dit onderscheid te maken kan schadelijk zijn. Patiënten met ernstige psychiatrische aandoeningen – denk aan iemand met een diepe depressie met suïcidaliteit, PTSS of een ernstige dwangstoornis – kunnen zich hierdoor schuldig voelen om hulp te zoeken, waardoor de drempel tot zorg in deze groep nog hoger wordt. Modieuze light-behandelingen gaan bovendien vaak buiten de verzekerde zorg om. We hebben het hier niet meer over de GGZ, maar over een volledig gecommercialiseerd, parallel behandelstelsel waar weinig cijfers over beschikbaar zijn en waar veel niet-bewezen interventies worden gebezigd.
Een scherpe, originele maatschappijanalyse lijkt ons bijdragender en minder stigmatiserend dan het attaqueren van psychiatrische interventies. Al-met-al moeten we de stelling ‘psychotherapie is meestal niet effectief’ verwerpen, of op zijn minst aanlengen tot er niets overblijft dan een onopvallende platitude. En zullen om de zoveel tijd de grootse publieke uitspraken van een oudgediende moeten… verdragen.
Referenties
1.Cuijpers, Pim et al. “Absolute and relative outcomes of psychotherapies for eight mental disorders: a systematic review and meta-analysis.” World
psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA) vol. 23,2 (2024): 267-275.
2.Cipriani, Andrea et al. “Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis.” Lancet (London, England) vol. 391,10128 (2018): 1357-1366.
3.Cohen, Sem E et al. “Individual patient data meta-analysis of placebo-controlled trials of selective serotonin reuptake inhibitors submitted for regulatory approval in adult obsessive-compulsive disorder.” The British journal of psychiatry : the journal of mental science vol. 227,4 (2025): 680-687.
4.Leucht, Stefan et al. “Putting the efficacy of psychiatric and general medicine medication into perspective: review of meta-analyses.” The British journal of psychiatry : the journal of mental science vol. 200,2 (2012): 97-106
