Hoe de corona-crisis advance care planning ook voor de psychiatrie relevant maakt

(Leestijd: 2 - 4 minuten)
Binoculars

Patiënten met Covid-19 die op de IC terecht komen blijken daar gemiddeld langer te liggen dan eerder verwacht, dit vraagt om een grotere beddencapaciteit. Hier kunnen we op verschillende manieren op reageren. Zo is het logisch dat we met spoed proberen om de IC-capaciteit te verhogen, een route die gelukkig bewandeld door de onuitputbare intensivist Diederik Gommers en consorten. Ook worden er Corona-specifieke triagerichtlijnen ontwikkeld om artsen te helpen bij het duivelse dilemma wie gebruik mag maken van een IC-bed als het ‘code zwart’ wordt. Een derde optie is om mensen te laten nadenken of ze überhaupt wel IC-zorg willen, dit staat ook wel bekend als ‘advance care planning’ (ACP).

 

 

 

ACP is een onderwerp dat vooral aandacht krijgt van onze somatische collega’s, belangengroepen en ethici. Het bekendste voorbeeld is de niet-reanimeerafspraak. ACP heeft in de basis niets te maken met schaarste van middelen, maar stoelt op het idee dat je beter op een rustig moment kan bepalen wat voor zorg je (nog) wilt, dan tijdens een spoedopname als je ernstig ziek bent. In die zin lijkt het op de zelfbindingsverklaringen uit de Wet Bopz en de WvGGZ. Recent verscheen een goed artikel in het Medisch Contact waarom ACP juist in tijden van corona belangrijk is en hoe je een gesprek hierover kan voeren. Ook de website thuisarts.nl biedt uitstekende (corona-specifieke) patiënten informatie.

ACP wordt in de psychiatrie nog weinig toegepast, mogelijk omdat we relatief veel jonge en fysiek gezonde patiënten zien, maar waarschijnlijk ook omdat er valkuilen zijn om rekening mee te houden. Zo moet je uitsluiten dat een niet-behandelwens geen wilsonbekwame uiting is van suïcidaliteit bij een psychiatrische stoornis. Denk hierbij ook aan de subtiele ‘cognitieve vervormingen’, die kunnen voorkomen bij bijvoorbeeld depressie of angststoornissen. Ook moeten we waakzaam zijn dat er geen maatschappelijke druk ontstaat op patiënten om zich ‘op te offeren’ voor het gemene goed. Psychiatrisch (zelf)stigma is hardnekkig en kan hier een nare rol in spelen, het is aan ons als psychiaters om hier uitermate scherp op te zijn. Om (de suggestie van) externe druk te voorkomen, valt het te overwegen zijn om het initiatief voor ACP bij de patiënt te laten. 

Maar we moeten ook waken dat we patiënten met een psychiatrische stoornis niet bij voorbaat uitsluiten van ACP. Onderzoek toont aan dat psychiatrisch patiënten niet significant vaker wilsonbekwaam zijn dan somatisch patiënten en dat het merendeel gewoon kan kiezen over zijn of haar behandelopties, ook wanneer ze bijvoorbeeld zijn in de psychiatrie zijn opgenomen. (1) Gelukkig loopt er ook al Nederlands onderzoek naar palliatieve zorg voor psychiatrisch patiënten waarin ACP aandacht krijgt. Een eerste systematische review vanuit deze onderzoeksgroep liet zien dat er al enkele explorerende studies naar dit onderwerp zijn, maar de belangrijkste bevinding blijft dat er nog veel onbekend is. (2)

In een tijd van ongekende schaarste is het respecteren van de autonome keuze van patiënten om niet behandeld te worden in mijn optiek sterk te verkiezen boven het scenario dat artsen deze keuze voor patiënten maken. Anders gezegd: als individuele wilsbekwame patiënten (vrij van enige interne- of externe druk) kiezen tegen IC-behandeling, blijven er mogelijk meer bedden over voor mensen die deze keuze niet kunnen of willen maken. Laten we de psychiatrische patiëntenpopulatie niet onderschatten en ze op een rustig en rationeel moment vragen naar hun behandelwensen. En wie weet, misschien steken we daar ook nog wat kennis van op die nuttig blijft na de Corona-crisis.

 

Graag wil ik Jurjen Luykx en Christiaan Vinkers bedanken voor het commentaar op een eerdere versie van dit stuk.

 

 

Bronnen

1. Lepping P, Stanly T, Turner J. Systematic review on the prevalence of lack of capacity in medical and psychiatric settings. Clin Med J R Coll Physicians London. 2015;15(4):337–43. 

2.  Den Boer K, De Veer AJE, Schoonmade LJ, Verhaegh KJ, Van Meijel B, Francke AL. A systematic review of palliative care tools and interventions for people with severe mental illness. BMC Psychiatry. 2019;19(1):1–11.