De associatie tussen het doormaken van kindermishandeling in enige vorm en psychische stoornissen is elke psychiater bekend. Kindermishandeling is een risicofactor voor vrijwel alle psychische stoornissen: in eerdere schattingen werd de associatie tussen kindermishandeling en psychische stoornissen geschat op 25% (1). Preventie van kindermishandeling kan daarom een enorme impact hebben op de geestelijke gezondheid van de bevolking, maar daarvoor is het van belang te weten wat de causale rol van kindermishandeling is op het krijgen van psychische stoornissen. Interventies die niet op causale factoren invloed hebben, zullen namelijk weinig effectief zijn.
Het doorgronden van deze causaliteit wordt sterk gelimiteerd door confounders, zoals een lage sociaaleconomische status, een hogere genetische belasting voor psychische stoornissen (een hogere polygene risicoscore) of een positieve familieanamnese. Om een direct causaal verband te onderzoeken wordt normaliter gebruik gemaakt van experimenteel onderzoek, maar dat is in het geval van kindermishandeling evident onethisch. Wel zijn onderzoeken uitgevoerd die zijn gebaseerd op quasi-experimentele designs (2). In dergelijke observationele onderzoeken wordt niet gerandomiseerd, maar wordt een causaal verband onderzocht door groepen te vergelijken die door andere oorzaken verschillen, bijvoorbeeld in tweeling- of adoptie-onderzoeken of natuurlijke onderzoeken, waarin de effecten van sociale of politieke veranderingen voor en na invoering worden vergeleken.
Uit dergelijke onderzoeken bleek de effectschatting van kindermishandeling op psychische stoornissen zo’n 45% kleiner dan vóór correctie voor confounders (Cohen’s d = 0,31) (2). Dit kan betekenen dat de eerdergenoemde schattingen van de associaties beduidend lager uitvallen als het causale verband wordt onderzocht. Om de rol van kindermishandeling als causale factor te bepalen, hebben de auteurs van dit artikel gepoogd de causaliteit van kindermishandeling te schatten door de resultaten van quasi-experimentele onderzoeken te analyseren in een meta-analyse. Vervolgens hebben ze de uitkomsten hiervan gerelateerd aan de totale ziektelast van psychische stoornissen die toe te schrijven is aan kindermishandeling (3).
Methode
De auteurs hebben in vijf stappen het verband tussen kindermishandeling en angststoornissen, depressie, verslaving, zelfbeschadiging en suïcidepogingen geanalyseerd. Eerst werden schattingen van de effectgroottes van kindermishandeling op de genoemde psychische stoornissen gehaald uit een meta-analyse van quasi-experimentele onderzoeken hiernaar, die corrigeerde voor genetische en omgevingsinvloeden (2). Vervolgens werd de prevalentie van kindermishandeling geëxtraheerd uit de Australian Child Maltreatment Study (ACMS). Dit was een sample van 8500 willekeurig geselecteerde deelnemers boven de 16, die geïnterviewd werden met de Juvenile Victimization Questionnaire R2. Vervolgens werd met de schattingen van effectgroottes van kindermishandeling op psychische stoornissen en de prevalentie van kindermishandeling uit de ACMS de population attributable factor (PAF) berekend; dit is een maat voor de proportie van een uitkomst die toe te schrijven is aan een blootstelling. Daarna werd uit een Australische database de lifetime cases van de genoemde psychische stoornissen geëxtraheerd, samen met years of life lost, years lived with disability en disease-adjusted life years (DALYs). Tenslotte werden de gevonden PAF’s met deze getallen vermenigvuldigd om de ziektelast van kindermishandeling te bepalen.
Resultaten
De gevonden prevalentie van kindermishandeling uit de ACMS was 53,8%. In totaal was 22% van de psychische stoornissen gerelateerd aan kindermishandeling (PAF 0.22): specifiek ging het om 21% van de depressieve stoornissen, 24% van de angststoornissen, 39% van de gevallen van zelfbeschadiging en 41% van de suïcidepogingen. Bij een stoornis in het gebruik van drugs of alcohol is kindermishandeling in 32% en 27% een factor.
In totaal zijn 1,85 miljoen gevallen van psychische stoornissen gerelateerd aan kindermishandeling in Australië. Deze getallen komen overeen met een totaal van ruim 184 duizend DALY’s, 64 duizend verloren levensjaren en 118 duizend years lived with disability die zijn toe te schrijven zijn aan kindermishandeling. De verloren levensjaren komen primair voort uit de associatie met suïcidepogingen. Angst- en stemmingsstoornissen zijn de belangrijkste determinanten van de hoeveelheid DALY’s en years lived with disability.
Discussie
De onderzoekers stellen dat bijna een kwart van de onderzochte psychische stoornissen causaal veroorzaakt zijn door kindermishandeling. Met name zelfbeschadiging en suïcidepogingen kennen een sterk causaal verband met kindermishandeling, alhoewel de reden hiervoor nog onduidelijk is. Mogelijk is het ontstaan van PTSS of persoonlijkheidsstoornissen uit deze ervaringen de mediërende factor, of een sterk gevoel van machteloosheid en hopeloosheid door deze ervaringen die leiden tot gevoelens van entrapment (4).
Een sterk aspect van dit onderzoek is het gebruik van effectschattingen die zijn gecorrigeerd voor genetische en omgevingsgerelateerde confounders. Het onderzoek kent met name zijn limitaties doordat het bijna geheel berust op aannames uit (toch weer) observationele onderzoeksmethoden. Ook al zijn het quasi-experimentele studies, er kunnen alsnog ongemeten confounders zijn die een rol spelen in de relatie tussen kindermishandeling en psychisch lijden. Daarnaast zijn deze onderzoeken niet gelinkt aan andere onderzoeksmethoden (zoals genetische studies), al komen deze onderzoeksresultaten wel met elkaar overeen.
Ten derde hangt de kwaliteit van de meta-analyse uiteindelijk af van de kwaliteit van de geïncludeerde 34 quasi-experimentele onderzoeken; een verzameling van vertekende effectschattingen levert immers een vertekende gepoolde effectschatting. De kwaliteit van deze onderzoeken wordt echter niet kritisch beschouwd in het artikel.
Wat ook opvallend is, is de hoge gerapporteerde prevalentie van kindermishandeling uit de ACMS. Deze is namelijk met 53,5% beduidend hoger dan eerdere schattingen in Australië, namelijk 13 tot 22%. In Nederland is de schatting hiervan uit de NEMESIS-onderzoeken ongeveer 29% (1). De reden voor deze hoge prevalentie is wellicht de bredere definitie van kindermishandeling in dit onderzoek. Het is onduidelijk in hoeverre dit getal overeen zou komen met Nederland of België als hier gebruik gemaakt zou worden van de Juvenile Victimization Questionnaire R2. Daarnaast is bekend dat bij retrospectieve vragenlijsten een hogere prevalentie van kindermishandeling naar voren komt (5).
Hoe gaat dit onderzoek ons vak veranderen?
Los van de limitaties over de daadwerkelijke omvang van de causale rol van kindermishandeling op het voorkomen van psychische stoornissen, wordt duidelijk dat het belang van preventie van kindermishandeling – en de potentiële gezondheidswinst – gigantisch is. Het onderzoek onderstreept nogmaals het belang van maatregelen, ook op maatschappelijk niveau, om kindermishandeling te reduceren. Van belang is om daarbij verder te kijken dan de – overigens effectieve – interventies die op het individu of op systeemniveau georiënteerd zijn, maar ook naar effectieve sociale en economische omstandigheden waarin kinderen opgroeien, zoals het reduceren van armoede (3).
Referenties
1. ten Have M, de Graaf R, van Dorsselaer S, Tuithof M, Kleinjan M, Penninx BWJH. Childhood maltreatment, vulnerability characteristics and adult incident common mental disorders: 3-year longitudinal data among >10,000 adults in the general population. J Psychiatr Res. 1 juni 2019;113:199-207. PMID: 30986694. doi: 10.1016/j.jpsychires.2019.03.029
2. Baldwin JR, Sallis HM, Schoeler T, Taylor MJ, Kwong ASF, Tielbeek JJ, e.a. A genetically informed Registered Report on adverse childhood experiences and mental health. Nat Hum Behav. februari 2023;7(2):269-90. PMID: 36482079. doi: 10.1038/s41562-022-01482-9
3. Grummitt L, Baldwin JR, Lafoa’i J, Keyes KM, Barrett EL. Burden of Mental Disorders and Suicide Attributable to Childhood Maltreatment. JAMA Psychiatry [Internet]. 8 mei 2024 [geciteerd 4 juli 2024]; Beschikbaar op: https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.0804
4. Angelakis I, Gillespie EL, Panagioti M. Childhood maltreatment and adult suicidality: a comprehensive systematic review with meta-analysis. Psychol Med. mei 2019;49(7):1057-78. PMID: 30608046. doi: 10.1017/S0033291718003823
5. Baldwin JR, Reuben A, Newbury JB, Danese A. Agreement Between Prospective and Retrospective Measures of Childhood Maltreatment: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 1 juni 2019;76(6):584-93. PMID: 30892562. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2019.0097.
