Dit artikel is onderdeel van de DJP leefstijlreeks.
Waarom dit onderzoek?
Hartfalen komt voor bij 64 miljoen volwassenen wereldwijd. Bij ongeveer 50% van de mensen met hartfalen komen depressieve symptomen voor, dit door een samenspel van biologische en psychosociale risicofactoren. Patiënten met hartfalen in combinatie met depressie hebben een slechtere hartfunctie, komen vaker op de SEH, worden vaker opgenomen, gebruiken meer zorg en hebben een slechtere health-related quality of life (HRQOL) in vergelijking met mensen met hartfalen zonder depressie. Opvallend is dat slechts 50% van de patiënten met hartfalen en depressie antidepressieve behandeling krijgt. Zowel psychotherapie (cognitieve gedragstherapie (CGT) en gedragsactiverende therapie) als psychofarmaca (antidepressiva) zijn effectief gebleken voor patiënten met zowel depressie als hartfalen, maar er is gebrek aan bewijs voor welke interventie het beste in te zetten is. Een onderzochte en gerichte behandeloptie zou zorgverleners, zoals cardiologen, kunnen helpen met het verwijzen naar passende zorg en kan patiënten meer vertrouwen geven om antidepressieve behandeling aan te gaan.
Doel van het onderzoek
Dit onderzoek heeft als doel om de effectiviteit van psychotherapie vs psychofarmaca te vergelijken voor patiënten met hartfalen en depressie.
Hoe werd dit onderzocht?
Er werd een gerandomiseerde comparative effectiveness trial uitgevoerd tussen 2018 en 2022 met een follow-up duur van 1 jaar. Het betreft een Amerikaanse studie in een academisch centrum, waarbij zowel opgenomen als poli-patiënten met hartfalen en een depressie werden benaderd voor deelname. Inclusiecriteria waren onder anderen: diagnose hartfalen NYHA II, III of IV met een levensverwachting van meer dan 6 maanden met daarbij een door de MINI bevestigde depressieve stoornis. Patiënten werden geëxcludeerd wanneer ze een gevaar waren voor zichzelf of anderen, reeds onder behandeling waren voor depressie of bijkomende diagnosen hadden, zoals: cognitieve, bipolaire, psychotische stoornissen, of middelenmisbruik.
Geïncludeerde patiënten werden daarna gerandomiseerd in de gedragsactiverende psychotherapie groep of in de antidepressiva groep. Gedragsactiverende therapie heeft een vergelijkbare effectiviteit als CGT en heeft als doel om de stemming, gevoel van controle en activiteiten te verbeteren door de betrokkenheid in aangename en belonende taken te vergroten, zonder de cognitieve domeinen te exploreren. Voor het instellen op antidepressiva werden de geldende APA en WHO richtlijnen gehanteerd en werd er niet specifiek op een type antidepressivum gefocust en werden dan ook niet in het artikel benoemd. Ook doseringen werden niet benoemd.
Als primaire uitkomstmaat werd de ernst van depressieve symptomen op 6 maanden gebruikt, gemeten met de ‘Patient Health Questionnaire-9-item’(PHQ-9). De secundaire uitkomstmaat, de health-related quality of life (HRQOL), werden gemeten met verschillende vragenlijsten, zoals de ‘Caregiver Burden Questionnaire of Heart Failure’ (CBQ-HF), de’ Short Form-12 item’ (SF-12) en de ‘Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire’ (KCCQ) na 3,6 en 12 maanden. Daarnaast werden bezoek aan de SEH en opnamedagen in het ziekenhuis meegenomen.
Belangrijkste resultaten
In totaal werden er 416 patiënten geïncludeerd, waarvan er 208 patiënten in beide groepen gerandomniseerd werden. Beide groepen hadden bijna een 50% reductie in depressieve symptomen op 3,6 en 12 maanden, gemeten middels de PHQ-9. Er was geen statistisch significant verschil tussen de gedragsactiverende psychotherapie groep versus de antidepressiva groep op de primaire uitkomstmaat PHQ-9 bij 6 maanden (mean [SD] score, 7.53 [5.74 vs 8.09 [6.06], P=0.88). Patiënten in de gedragsactiverende groep hadden daarnaast een kleine verbetering in de fysieke HRQOL bij 6 maanden, brachten minder bezoek aan SEH en waren minder dagen opgenomen in een ziekenhuis.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Deze studie is goed bruikbaar in de praktijk, omdat het gebruik heeft gemaakt van een diverse patiëntenpopulatie, die representatief lijkt voor de algehele populatie. Er valt natuurlijk te twisten over het vrijlaten van de keuze t.a.v. welk antidepressivum, maar in de dagelijkse praktijk kan dit natuurlijk ook per patiënt en per behandelaar verschillen. De overlap in symptomen tussen een depressie en symptomatisch hartfalen kan deze keuze wellicht wat bemoeilijken.
De grootste effecten van zowel gedragsactiverende therapie als antidepressiva waren meetbaar op 3 maanden en bleven daarna in beide groepen tot 12 maanden stabiel. Dat de secundaire uitkomstmaten in de gedragsactiverende therapie groep iets beter uitvielen, kan worden verklaard door de fysieke activiteit die in deze groep erg gestimuleerd werd, waarvan bekend is dat dit de algehele gezondheid kan verbeteren.
In het artikel wordt genoemd dat er geen ernstige adverse events zijn geweest tijdens de studie, echter wordt er niets genoemd over de mildere adverse events, die met name antidepressiva met zich mee kunnen brengen. Daartegenover staat dat gedragsactiverende therapie meer actieve bijdrage vraagt van de patiënt en soms lastig vol te houden is, maar wel weer andere voordelen oplevert, zoals het verbeteren van conditie. Concluderend lijkt deze studie de behandelaar, maar ook de patiënt wat meer ruimte te geven voor shared decision making, waarbij pillen niet op de eerste plaats hoeven te staan.
Inmiddels hebben meerdere studies de werkzaamheid van antidepressieve behandeling bij depressieve symptomen bij hartfalen aangetoond en zou er geïnvesteerd moeten worden in een actievere samenwerking tussen de psychiatrie en cardiologie, zodat de eerdergenoemde onbehandelde 50% patiënten niet onbehandeld blijft. Intensievere samenwerking kan daarnaast helpen om de drempel voor psychiaters te verlagen om cardiologisch belaste patiënten adequaat te behandelen.
Besproken artikel:
IsHak WW, Hamilton MA, Korouri S, et al. Comparative Effectiveness of Psychotherapy vs Antidepressants for Depression in Heart Failure: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2024;7(1):e2352094. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.52094