Effect van matching van therapeut en patiënt op uitkomst van psychotherapie

Waarom dit onderzoek?

Zo’n 60% van de patiënten die psychotherapie ontvangt heeft beperkt effect van de behandeling¹. Dit beperkte effect kan te maken hebben met therapieresistentie, onvoldoende motivatie, inadequaat indiceren, maar ook beperkte effectiviteit van de therapeut. De effectiviteit van bovengemiddeld presterende therapeuten is tot wel 2 maal hoger dan beneden gemiddeld presterende therapeuten².

Bij welke therapeut een patiënt in behandeling komt heeft vaak te maken met de beschikbaarheid, of de zelf gedefinieerde expertise van de therapeut (echter is deze vaak een overschatting). Uit eerdere observationele studies zijn er aanwijzingen dat matching van patiënten en hun voornaamste hulpvragen met therapeuten – die de betreffende expertise hebben – behandeluitkomsten kan verbeteren.

Dr. Michael J. Constantino en collega’s van de Universiteit van Massachusetts Amherst hebben de potentiele effecten van gepersonaliseerde therapeut-patiënt matching onderzocht in een gerandomiseerde studie³.

Hoe werd dit onderzocht?

Voorafgaand aan de trial werden de therapeuten aan de hand van tenminste 15 casussen van eerdere behandelingen beoordeeld op 12 probleemdomeinen, waaronder slaap, depressie en suïcidaliteit. Therapeuten werden voor elk van deze domeinen geclassificeerd als effectief, wat betekent dat de symptomen van patiënten gemiddeld significant meer afnamen dan verwacht zou worden ten opzichte van de interventie alleen; neutraal, wat betekent dat de symptomen van patiënten gemiddeld niet significant meer of minder afnamen; of ineffectief, wat betekent dat de symptomen van eerdere patiënten gemiddeld minder afnamen dan verwacht.

De matchniveaus van therapeuten varieerden van therapeuten die effectief waren op de drie meest verhoogde probleemdomeinen die patiënten rapporteerden en niet ineffectief op andere domeinen, (beste match), tot therapeuten die niet effectief waren op de meest verhoogde domeinen die patiënten rapporteerden, maar ook niet ineffectief op enig domein (slechtste match). Er werd gestreefd therapeuten zowel gematchte als niet gematchte patiënten te laten behandelen.

Het onderzoek werd uitgevoerd in 6 GGz instellingen in Ohio, Verenigde Staten. Therapeuten gaven verschillende vormen van therapie, waaronder psychodynamische psychotherapie, cognitieve gedragstherapie en interpersoonlijke psychotherapie. De onderzochte behandelduur was 16 weken. Patiënten werden voorafgaand, tijdens en na de behandeling beoordeeld op algemene symptomatische en functionele beperkingen in alle domeinen (o.a. depressie, kwaliteit van leven, manie, paniek/angst, psychose, middelengebruik, seksueel functioneren, slaap, suïcidaliteit, functioneren op werk) en globale distress volgens de Symptom Checklist-10.

Wat kwam er uit het onderzoek?

218 patiënten (67,4% vrouw was en 88,5% Kaukasische origine) werden gerandomiseerd toegewezen aan 48 ofwel goed passende therapeuten, of aan willekeurige therapeuten (care as usual, CAU). In de CAU-groep was slechts 36.1% van de geïncludeerde patiënten een slechte/ineffectieve match op alle domeinen.

Intent-to-treat-analyses lieten een middelgroot tot groot effect van matching zien op wekelijkse vermindering van algemene symptomatische en functionele beperkingen, globale distress en domeinspecifieke beperkingen. De CAU-groep eindigden gemiddeld genomen in de scorerange met nog resterende klinische beperkingen, terwijl de scores van de gematchte groep gemiddeld genomen zakten tot onder de non-klinische cutoff.

Er waren ook beperkingen aan dit onderzoek. Slechts 22% van de 1329 patiënten die in aanmerking kwamen namen deel aan de studie. De wachttijd en keuzevrijheid waren belangrijkste redenen voor weigering van deelname aan het onderzoek. Vijf van de therapeuten waren onvoldoende effectief beoordeeld om patiënten binnen de matching-arm te behandelen. Daarnaast kan ondanks de zorgvuldige uitvoering met het design niet uitgesloten worden dat de resultaten worden verklaard door een effect van de behandelaar, en niet zozeer door de juiste matching.

Implicaties voor de klinische praktijk

Hoewel de resultaten bemoedigend zijn legt deze studie ook meteen een van de belangrijkste uitdagingen van therapeut-patiënt matching bloot: benaderde patiënten gaven de voorkeur aan een specifieke therapeut, of wilden zo snel mogelijk starten met hun behandeling.

Constantino en collega’s ontwikkelden een elegant systeem om de effectiviteit van therapeuten te beoordelen. Voor de klinische praktijk lijkt deze methode echter bewerkelijk, maar wellicht dat technieken zoals Machine Learning hierbij behulpzaam kunnen zijn.

Wat interessant is, is dat deze studie liet zien dat niet per se het verbeteren van wat therapeuten doen in hun therapie effect had op de uitkomst, maar eigenlijk wie zij behandelden. Er wordt dus gekapitaliseerd op waar de therapeut in het verleden in excelleerde bij het behandelen van mensen met bepaalde psychiatrische problemen. Er zou dus verwacht kunnen worden dat implementatie van deze afstemming tussen behandelaar en patiënt zou kunnen leiden tot toegenomen precisie en effectiviteit. Zulke ontwikkeling in precision psychiatry zijn vergelijkbaar met trends in geneeskunde in bredere zin, maar precisie-verbetering op basis van therapeut-patiënt-matching is wellicht van grotere toegevoegde waarde dan het incorporeren van biomarkers die over het algemeen minder voorspellende waarde hebben.

Referenties

1. Kraus DR, Castonguay L, Boswell JF, Nordberg SS, Hayes JA. Therapist effectiveness: implications for accountability and patient care.Psychother Res. 2011;21 (3):267-276. doi:10.1080/10503307.2011.563249 6. Lambert MJ. The efficacy and effectiveness of psychotherapy. In: Lambert MJ, ed. Bergin & Garfield’s Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. 6th ed. Wiley; 2013:169-218).
2. Firth N, Barkham M, Kellett S, Saxon D. Therapist effects and moderators of effectiveness and efficiency in psychological wellbeing practitioners: a multilevel modelling analysis. Behav Res Ther. 2015;69:54-62. doi:10.1016/j.brat.2015.04.001 9. Imel ZE, Sheng E, Baldwin SA, Atkins DC. Removing very low-performing therapists: a simulation of performance-based retention in psychotherapy. Psychotherapy (Chic). 2015;52(3): 329-336. doi:10.1037/pst0000023 10. Saxon D, Barkham M. Patterns of therapist variability: therapist effects and the contribution of patient severity and risk.J Consult Clin Psychol. 2012;80(4):535-546. doi:10.1037/a0028898
3. Constantino MJ, Boswell JF, Coyne AE, Swales TP, Kraus DR. Effect of Matching Therapists to Patients vs Assignment as Usual on Adult Psychotherapy Outcomes: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2021 Jun 9:e211221. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.1221. Epub ahead of print. PMID: 34106240; PMCID: PMC8190692.