Introductie
Electroconvulsietherapie (ECT) is een zeer effectieve behandeling voor met name ernstige depressies en voor katatonie. Hoe ernstiger de depressie, hoe beter het effect: psychotische depressies, die kunnen worden beschouwd als het verre uiteinde van het ernst-spectrum, reageren het beste (Van Diermen et al. 2018). Ernstige katatonie kan levensbedreigend zijn en behandeling van eerste keus hiervan is ECT. Ook voor psychotische stoornissen, zoals schizofrenie en de schizo-affectieve stoornis, is steeds meer bewijs dat ECT-additie effectief kan zijn als medicamenteuze behandeling niet genoeg helpt (Sinclair et al. 2019).
Maar, dergelijke ernstige varianten van depressie, katatonie of psychotische stoornissen, betekenen echter vaak ook dat de lijder hieraan verminderd wilsbekwaam of zelfs wilsonbekwaam is als het gaat om het instemmen met een behandeling. Bij ernstige katatonie kunnen mensen mutistisch en stuporeus zijn, en zowel verbaal als non-verbaal niet meer communiceren. Bij psychotische depressies kunnen mensen ervan overtuigd zijn dat behandeling geen enkele zin heeft omdat ze toch binnenkort doodgaan, of zelfs al overleden zijn (het zogenaamde syndroom van Cotard).
Omdat deze toestanden levensbedreigend kunnen zijn wordt in dat geval door de behandelaren vaak gekozen voor ECT zonder dat mensen zelf instemmen, of zelfs verbaal of non-verbaal weigeren (NB: in dat geval wordt wel toestemming gevraagd aan de wettelijk vertegenwoordiger). Takamiya et al. (2022) merkten op dat deze groep wilsonbekwame ECT-patiënten waarschijnlijk heel groot is, maar over het algemeen niet wordt meegenomen in onderzoeken omdat zij van tevoren geen informed consent kunnen geven. Omdat dwangbehandeling echter altijd een ingrijpende beslissing is, wilden zij uitzoeken of gedwongen ECT net zulke goede uitkomsten geeft als vrijwillige ECT.
Hoe werd dit onderzocht?
De auteurs hebben een systematische review uitgevoerd in verschillende databases tot maart 2022 met als zoekopdracht ‘(electroconvulsive OR ECT) AND (consent OR involuntary OR incapable OR capacity OR refusal OR autonomy OR coercion)’. Geïncludeerd werden artikelen die origineel onderzoek betroffen, peer-reviewed waren, volwassen proefpersonen betrof met een psychiatrische diagnose, en die rapporteerden over de uitkomst van de ECT op het klinisch beeld. De groep patiënten die wilsonbekwaam was/onvrijwillig ECT kreeg betrof zowel patiënten die geen bezwaar konden maken maar ook geen weerstand boden als patiënten die actief bezwaar maakten/weerstand boden.
De primaire uitkomstmaat was het verschil in respons of scores op een klinische vragenlijst tussen beide groepen patiënten. Secundaire uitkomstmaten waren de mate waarin patiënten de ECT verdroegen, de mate van terugval, en het perspectief van de patiënt (d.w.z. hoe (on)tevreden zij achteraf waren met de behandeling).
Wat kwam eruit?
De auteurs vonden 3.552 artikelen, waarvan er 41 studies aan de inclusiecriteria voldeden. In totaal waren dit 1.299 patiënten, 645 onvrijwillige/wilsonbekwame patiënten en 654 patiënten die de ECT vrijwillig en met instemming ondergingen.
Interessant genoeg was er vaker en betere respons op ECT in de onvrijwillige groep: het responspercentage was groter, evenals de symptoomreductie. Dit verschil bleef staan na correctie voor leeftijd, unilaterale versus bilaterale ECT, en na correctie voor een zogeheten ‘floor effect’ (de onvrijwillige groep scoorde namelijk hoger op ernst, en kunnen dus meer punten dalen dan de vrijwillige groep). Verdere subanalyses wezen uit dat deze betere respons binnen de onvrijwillige groep vooral werd veroorzaakt door de groep depressieve patiënten (n=697). In de groep patiënten met schizofrenie (n=386) was geen verschil tussen de effecten van vrijwillige versus onvrijwillige ECT.
Andere verschillen tussen beide groepen waren dat de onvrijwillige groep gemiddeld ouder was, ernstiger ziek, en vaker bilaterale ECT kreeg. Wat betreft de bijwerkingen, had de onvrijwillige groep gemiddeld minder last van geheugenklachten na afloop van de ECT. Er was geen verschil in terugval na zes maanden. Eén studie rapporteerde over patiënttevredenheid na afloop, en dit was gelijk in beide groepen.
Klinische betekenis
ECT is een behandeling die vaak als ingrijpend wordt ervaren. Mensen worden (dag)klinisch opgenomen, onder narcose gebracht en er hangt altijd nog een zweem van ‘eng’ omheen. Daarnaast is men vaak bang voor de cognitieve bijwerkingen, ook al verdwijnen deze na afloop weer grotendeels of zelfs volledig.
ECT is echter ook één van de krachtigste behandelingen in het arsenaal van de psychiater, juist voor de mensen die zeer ernstig ziek zijn. In de praktijk zijn dit ook vaak de mensen die niet meer kunnen instemmen met ECT of zich (vaak vanuit de ziekte) zelfs verzetten tegen behandeling. Behandelaren gaan hierdoor aarzelen, of kiezen toch maar voor medicatie in plaats van ECT. Dit is begrijpelijk maar jammer, omdat een goed geïndiceerde ECT-behandeling snelle symptoomreductie geeft met minimale somatische bijwerkingen. Dit artikel geeft de behandelaar wetenschappelijke ondersteuning om toch ECT in te zetten bij die ernstig zieke, wilsonbekwame patiënt.
Om het bijwerkingenprofiel hoeft de behandelaar het ook niet te laten, blijkt uit dit artikel. De onvrijwillige patiënt was gemiddeld ouder en ernstiger ziek, wat mogelijk gedreven wordt door de groep depressieve patiënten. Dit specificeert het artikel niet, maar hogere leeftijd is algemeen bekend als positieve voorspeller voor ECT bij depressies. Hogere leeftijd is tevens vaker geassocieerd met somatische comorbiditeit, polyfarmacie, en medicijninteracties. ECT is dan vaak een veiligere optie, omdat dit minder somatische risico’s geeft dan veel psychofarmaca. Ook is belangrijk dat de onvrijwillige groep juist minder cognitieve bijwerkingen had. Ook hier gaat het artikel niet verder op in. Het zou kunnen dat dit komt door de ernst bij aanvang behandeling: ernstig psychiatrisch ziekzijn gaat vaak gepaard met cognitieve stoornissen, die dan naar verwachting alleen maar verbeteren als onderdeel van het responderende symptoomcomplex. Het kan ook zijn dat de onvrijwillige groep vooral patiënten betrof die premorbide gezonder waren met minder wittestofschade, want dat laatste is namelijk een voorspeller voor cognitieve bijwerkingen en restverschijnselen. Dit is echter speculeren, want hierover geeft het artikel geen data.
De take home message van dit artikel is: geef ECT bij uw wilsonbekwame patiënt als u vindt dat dit de beste behandeling is, want de kans is groot dat uw patiënt ervan opknapt. Wilsonbekwaamheid is vaak onderdeel van de ziekte zelf en een indicator van de ernst: en hoe ernstiger de (affectieve) stoornis, hoe effectiever ECT. Om de bijwerkingen hoeven u en uw patiënt het niet te laten, want die lijken zelfs milder bij de wilsonbewame patiënt, en de tevredenheid na afloop is even groot als bij wilsbekwame patiënten.
Referenties
Van Diermen L, Van den Ameele S, Kamperman AM, et al. Prediction of ECT response and remission in major depression: a meta-analysis. Br J Psychiatry 2018;212(2):71-80.
Sinclair DJM, Zhao S, Qi F, et al. Electroconvulsive therapy for treatment-resistant schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2019;3(3).
Takamiya A, Sienaert P, Gergel T, et al. Effectiveness of electroconvulsive therapy in patients lacking decision-making capacity: a systematic review and meta-analysis. Brain Stimulation 2022;15:1246-1253
