Diverse ontwikkelingen op het gebied van farmacotherapie bij bipolaire stoornis bieden perspectief op uitbreiding en optimalisatie van de huidige mogelijkheden. Hieronder beschrijven we er vijf, elk bij een verschillend indicatiegebied.
1. Lumateperon
Dit tweede generatie antipsychoticum is sinds december 2021 in de VS geregistreerd voor behandeling bij bipolaire depressie. Het antagoneert met name serotonine 5-HT2a- en dopamine D1-, D2- en D4-receptoren.
a) Deze paper beschrijft een fase 3 studie waarin monotherapie met 42 mg per dag gepaard ging met een significante symptoomreductie in bipolaire depressie, met een medium effect size.
b) In deze additiestudie werd met 42 mg per dag een bescheiden maar significante afname van depressie-ernst gevonden, met een kleine effect size. De bevindingen bij additie zijn daarmee minder uitgesproken dan bij monotherapie: mogelijk wordt dit verklaard vanuit een partieel effect van lithium danwel valproinezuur, waarop studiedeelnemers eerder al waren ingesteld.
De resultaten van deze additiestudie werden gepresenteerd bij het jaarlijkse congres van de International Society of Bipolar Disorders (ISBD) in 2021. We zien uit naar aanvullende data en plaatsbepaling ten opzichte van quetiapine en lurasidon.
2. Olanzapine/samidorphan
Zoals bekend kan olanzapine voorgeschreven worden bij behandeling van een manie en ook ter voorkoming van een recidief als het middel in de acute fase werkzaam was. Gewichts-toename is een bekende bijwerking en dit staat langere termijn behandeling in de weg.
Samidorphan is een opiaat-antagonist die deze gewichtstoename tegen kan gaan. Fase 3 onderzoek toonde aan dat patiënten met het combinatiepreparaat minder in gewicht aankwamen en dat het risico op klinisch relevante gewichtstoename met 50% afnam ten opzichte van monotherapie olanzapine. Dit verschil bleef bestaan tot aan tenminste 52 weken na start van de studie. Hiermee wordt een klinisch en maatschappelijk relevant obstakel in de behandeling geadresseerd.
Het combinatiepreparaat is in de VS inmiddels geregistreerd voor behandeling bij bipolaire I stoornis, maar in Nederland is samidorphan vooralsnog niet verkrijgbaar. We hopen echter dat deze mogelijkheid tot behandeloptimalisatie ook in Nederland beschikbaar komt.
3. Cariprazine
Cariprazine is sinds 2018 in Nederland geregistreerd maar (nog) niet voor de indicatie bipolaire stoornis. Het is een partiële agonist voor dopamine D2, D3 en serotonine 5-HT1A-receptoren.
Post hoc analyse van fase 2 en 3 studies (N=1383) bij bipolaire depressie toonde een significante verbetering bij doseringen van 1,5 tot 3 mg per dag, maar de onderliggende resultaten waren niet eenduidig en de negatieve bevindingen van deze fase 2 studie lijken niet meegenomen in de analyse.
Een vergelijkbare analyse bij manie (N=1037) gaf eenduidiger bevindingen: doseringen van 3 tot 12 mg per dag waren goed werkzaam.
Cariprazine werd goed verdragen en indien er toch bijwerkingen optraden dan werden acathisie, extrapyramidaal syndroom en misselijkheid het meest gerapporteerd, veelal dosisgerelateerd.
In Nederland zijn er diverse medicamenteuze opties beschikbaar om een manie te couperen en vaak zijn deze opties goed werkzaam. Maar mocht er sprake zijn van onvoldoende behandelrespons bij manie dan kan off label cariprazine overwogen worden.
4. BXCL501/dexmedetomidine
BXCL501/dexmedetomidine is een selectieve alfa-2-adrenerge receptor antagonist. Het is in Nederland geregistreerd als anaestheticum. Als oplosbare film die onder de tong gelegd kon worden werd dit middel in een fase 3 studie (N=380) onderzocht op werkzaamheid en veiligheid bij acute agitatie bij bipolaire stoornis. De mate van agitatie werd gemeten met de PANSS Excited Component (PEC).
Studiedeelnemers konden het middel bij zichzelf toedienen. Gebruik van het actieve middel was geassocieerd met significante afname op de PEC vanaf 20 minuten tot aan 8 uur na de gift. Er werd geen duidelijke dosis-effect relatie gezien. De meest voorkomende bijwerkingen waren mild van aard en betroffen somnolentie, droge mond, hypotensie en duizeligheid.
Ook deze bevindingen werden gepresenteerd bij het ISBD congres van 2021. Met deze veelbelovende ontwikkeling is er perspectief op een nieuwe behandelmethode om acute agitatie te couperen.
5. Metformine
Insulineresistentie is geassocieerd met onder meer chronisch beloop en behandelresistentie van bipolaire stoornis. Deze placebogecontroleerde studie bij patiënten met therapieresistente bipolaire depressie (metformine N=20; placebo N=25) toonde in de subgroep waarin insulineresistentie afnam (N=11) een significante reductie aan van depressie-ernst, met een grote effect size.
Aangezien insulineresistentie wordt beschreven bij ongeveer 50% van de bipolaire doelgroep kunnen in de toekomst mogelijk meer patiënten met insulineresistentie en behandelresistente bipolaire depressie profiteren van deze ontwikkeling – mits de studiebevindingen gerepliceerd kunnen worden.
De bevindingen liggen in lijn van de leefstijlpsychiatrie; gezonde voeding en voldoende lichaamsbeweging zijn eveneens geassocieerd met afname van insulineresistentie en ook met verbetering van klinische uitkomstmaten. Meer hierover kun je lezen in onze DJP leefstijlreeks.
