De verhouding tussen de psychiatrie en minderheden kenmerkt zich door wrijving en voortschrijdend inzicht. De pathologisering en depathologisering van homoseksualiteit is hier een in het oog springend voorbeeld van. Een ander is de plaats van genderdiversiteit in de psychiatrie, en met name de evolutie die deze over de jaren heeft ondergaan. Dit blijkt uit de classificaties die de afgelopen decennia gebruikt zijn om een mismatch tussen ervaren genderidentiteit en biologisch geboortegeslacht aan te duiden. Van ‘Transseksualiteit’ in DSM-III tot ‘Genderincongruentie’ in ICD-11; van mentale stoornis tot natuurlijke variatie. De opeenvolgende versies van de DSM en ICD leggen bloot hoe classificaties onlosmakelijk verbonden zijn met hun achterliggende conceptualisatie (Beek, Cohen-Kettenis & Kreukels, 2016). Kortom: hoe we over transgender personen en genderdiversiteit denken, bepaalt de labels die we eraan geven. We horen u denken: dit is toch allemaal semantiek? Wellicht. Maar wel semantiek met grote consequenties. Hoe een fenomeen begrepen en geclassificeerd wordt, is bepalend voor het soort behandeling we ethisch verantwoord vinden. Daarnaast heeft het een niet te onderschatten sociaal-culturele impact. In deze bijdrage laten we dit zien aan de hand van de bewogen classificatiegeschiedenis van Genderdysforie/Genderincongruentie.
De woorden van de Nederlandse Gezondheidsraad in 1966 lieten weinig ruimte voor interpretatie: “Er van uitgaande, dat de transsexist behept is met een waan, als symptoom van zijn psycho-neurotische gestoordheid, dient psycho-therapie in alle gevallen van transsexisme als aangewezen te worden beschouwd”. Inderdaad, als zich vijf decennia geleden iemand presenteerde bij een psychiater met het verhaal dat hij of zij zich identificeerde als het andere geslacht, werd deze persoon als neurotisch of psychotisch beschouwd, en groef de clinicus naar onderliggende oorzaken zoals een verstoorde ouder-kind relatie. De behandeling bestond dan ook uit ‘reparatieve’ psychotherapie met het doel de ‘geest’ terug aan te laten sluiten op het bij de geboorte toegewezen geslacht (Bakker, 2018). Het lichaam sprak immers de waarheid.
Diagnoses gerelateerd aan genderidentiteit verschenen voor het eerst in 1980 in DSM-III onder het hoofdstuk ‘psychoseksuele stoornissen’. In bijna alle hierop volgende versies veranderden de diagnoses van naam en werden ze ondergebracht in een ander hoofdstuk: van psychoseksuele stoornissen naar genderidentiteitsstoornissen en van seksuele dysfuncties tot parafilieën. Met andere woorden: het denken over problemen rondom genderidentiteit is de laatste decennia volop in beweging geweest. Deze ontwikkelingen vielen samen met een toename van kennis over transgender personen en verschuivende overtuigingen over de manier waarop zij het best geholpen konden worden. In plaats van een ‘reparatieve’ behandeling, won de huidige ‘affirmatieve’ benadering terrein: medische behandelingen om het lichaam meer in overeenstemming te brengen met de ervaren genderidentiteit, al dan niet aangevuld met sociale en psychotherapeutische interventies. (Bakker, 2018). Oftewel: een benadering waarin primaat wordt toegekend aan de geest.
Ook de meer recente geschiedenis wordt gekenmerkt door verschuiving en verandering. Aangespoord door experts, critici en de transgender gemeenschap was de uitdaging in DSM-5 om zowel stigma te verminderen, als toegang tot genderaffirmatieve zorg te waarborgen. Uiteindelijk werd besloten om de diagnose ‘Genderidentiteitsstoornis’ in DSM-IV te wijzigen naar ‘Genderdysforie’ in DSM-5. Op deze manier probeerden de auteurs meer recht te doen aan de kern van de problematiek: lijden ten gevolge van een incongruentie tussen genderidentiteit en biologisch geboortegeslacht. Genderdysforie werd daarmee niet langer geconceptualiseerd als een identiteitsstoornis. Een andere belangrijke wijziging is dat gender niet meer als dichotome variabele, maar als een spectrum werd gezien. Hierdoor kunnen ook non-binaire individuen, die zich niet comfortabel voelen in de binaire categorieën man-vrouw, aanspraak maken op een diagnose en medische zorg. Het beknotten van het tijdscriterium van twee jaar naar zes maanden maakte bovendien dat cliënten hiervoor sneller in aanmerking konden komen.
De in 2019 verschenen ICD-11 zet deze depathologiserende trend door. Zo werd de ICD-10 classificatie ‘Transseksualiteit’ gewijzigd in ‘Genderincongruentie’ en verplaatst van de sectie ‘mentale stoornissen’ naar het hoofdstuk over ‘condities gerelateerd aan de seksuele gezondheid’. Het lijdensdruk-criterium werd losgelaten en de WHO benadrukt dat alleen het vóórkomen van genderdivers gedrag geen basis meer is voor de classificatie. Transgender zijn an sich impliceert dus niet dat iemand aan een ‘conditie’ lijdt, laat staan een mentale stoornis heeft: “while evidence is now clear that [gender incongruence] is not a mental disorder, and indeed classifying it in this can cause enormous stigma for people who are transgender, there remain significant health care needs that can best be met if the condition is coded under the ICD”. Zo heeft de classificatie als voornaamste doel om toegang tot verzekerde zorg te bewaken voor iets wat als een natuurlijke variatie begrepen wordt.
Deze beknopte geschiedenis laat zien hoe er een wereld schuilgaat achter de classificaties voor het niet aansluiten van de ervaren genderidentiteit op het bij de geboorte toegewezen geslacht. Net als de classificatiegeschiedenis van hysterie en homoseksualiteit legt ze bloot dat psychiatrisch denken onlosmakelijk verbonden is met heersende sociale en culturele normen en dus allerminst waardevrij is. Onlosmakelijk in de zin dat maatschappelijke normen niet alleen doorklinken in psychiatrische classificaties, maar psychiatrische classificaties deze normen ook (mede) vormen. De impact hiervan reikt ver buiten de spreekkamer: zo heeft de psychiatrisering van genderdiversiteit geleid tot stigmatisatie en discriminatie van transgender personen, maar ook bijgedragen aan het in stand houden van binaire aannames en stereotypen rondom gender. Het moge duidelijk zijn dat het idee dat iemand man óf vrouw is en zich als man óf vrouw heeft te gedragen niet alleen druk uitoefent op de transgender gemeenschap, maar op iedereen een normerende invloed heeft (zie bijv. Butler, 2004). Aan ons de schone taak om met kennis van deze geschiedenissen kritisch te reflecteren op het denken achter én de (in)directe gevolgen van onze psychiatrische classificaties.
Keuzestage in de genderzorg?
Ben je in opleidng tot psychiater en heb je interesse in een keuzestage bij het Kennis- en Zorgcentrum voor Genderdysforie van het Amsterdam UMC, locatie VUmc? Neem dan contact op met Marijke Bremmer, ziekenhuispsychiater (ma.bremmer@amsterdamumc.nl)
Referenties
American Psychiatric Association. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (3rd rev.). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4rd ed.). Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. (5th ed.) Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing.
Bakker, A. (2018). Transgender in Nederland: Een buitengewone geschiedenis. Amsterdam: Boom.
Beek, T. F., Cohen-Kettenis, P. T., & Kreukels, B. P. C. (2016). Gender incongruence/gender dysphoria and its classification history. International Review of Psychiatry, 28(1), 5–12. https://doi.org/10.3109/09540261.2015.1091293
Butler, J. (2004). Undoing Gender. New York: Routledge.
World Health Organization. (2018). International statistical classification of diseases and related health problems (11th Revis). https://icd.who.int/browse11/l-m/en
