Waarom dit onderzoek?
Een derde van de patiënten met schizofrenie heeft geen symptoomreductie door antipsychotica. Clozapine kan dan een behandeloptie zijn, maar heeft veel (potentieel ernstige) bijwerkingen. Psychologische en psychosociale interventies voor therapieresistente schizofrenie zouden een goede aanvulling kunnen zijn op de behandeling. Maar de rol van deze interventies in de standaardbehandeling van deze groep patiënten is niet bekend. Tevens is niet bekend welke van deze interventies het meest effectief is. De onderzoekers van deze studie vroegen zich af wat de effectiviteit is van psychologische en psychosociale interventies voor therapieresistente schizofrenie, en welke het meest effectief is.
Hoe werd dit onderzocht?
Met een systematische review en een netwerkmeta-analyse naar gerandomiseerde onderzoeken die patiënten met een therapieresistente psychosespectrumstoornis includeerden en die psychologische (bijvoorbeeld CGT) of psychosociale interventies (bijvoorbeeld ergotherapie of sociale vaardigheidstraining) met elkaar of met een wachtlijstconditie of treatment-as-usual vergeleek. Studies die ook patiënten met psychiatrische comorbiditeit includeerden werden geëxcludeerd. Therapieresistentie werd niet specifiek gedefinieerd, maar de definitie van de geïncludeerde artikelen werd aangehouden. De artikelen werden vervolgens wel ingedeeld in specifieke categorieën therapieresistentie: (1) geen respons, (2) geen respons op 2 antipsychotica, en (3) geen respons op antipsychotica tijdens de behandelfase en de stabilisatiefase. Onduidelijk is of participanten geen clozapine gebruikten/hadden gebruikt.
De primaire uitkomstmaat was de algemene symptoomscore gemeten met de Postitive and Negative Syndrome Scale (PANSS), de Brief Psychiatric Rating Scale of de Schizophrenia Change schaal. Daarnaast werd er ook gekeken naar verschillende secundaire uitkomstmaten, onder andere kwaliteit van leven, negatieve symptomen en drop out. Met de meta-analyse en de netwerkmeta-analyse werden gestandaardiseerde gemiddelde verschillen en risk ratio’s berekend. Ook werden er indirecte vergelijkingen gemaakt tussen interventies die niet onderling werden vergeleken in onderzoeken.
Wat zijn de belangrijkste resultaten?
Er werden 222 artikelen met in totaal 60 studies geïncludeerd in de review en 52 trials met in totaal 5034 patiënten in de netwerkanalyse met in totaal 20 verschillende interventies.
31 studies met 12 interventies (n=3393) werden geïncludeerd in de netwerkmeta-analyse met als primaire uitkomst algemene symptomen. In vergelijking met treatment-as-usual bleken de volgende behandelingen effectief: muziektherapie (groot effect, n=41), geïntegreerde therapie (een combinatie van verschillende behandelingen zoals psychoeducatie, familiebehandeling en coping training) (middelgroot effect, n=90), cognitieve gedragstherapie (klein effect, n=1835) en virtual reality therapie (verschillende behandelingen, o.a. avatar therapie en virtual reality ondersteunde therapie) (klein effect, n=155). In de sensitiviteitsanalyses (o.a. waar studies met extreme outliers en studies waarin beoordelaars van de uitkomsten niet geblindeerd waren, werden geëxcludeerd) bleven cognitieve gedragstherapie, virtual reality therapie en geïntegreerde therapie effectief. Echter, wanneer er gestratificeerd werd voor het therapieresistentie criterium, werd gevonden dat in de acht onderzoeken die geen respons op 2 antipsychotica gebruikten als criterium, geen verschil werd gevonden tussen de aanvullende therapieën en treatment-as-usual.
Ten aanzien van de secundaire uitkomstmaten waren metacognitieve training (groot effect), gezinsinterventie (middelgroot effect), virtual reality therapie (middelgroot effect), geïntegreerde therapie (klein effect) en cognitieve gedragstherapie (klein effect) effectief voor positieve symptomen. Muziektherapie (groot effect), lichaamsgerichte therapie (groot effect), ergotherapie (klein effect) en cognitieve gedragstherapie (klein effect) waren effectief voor negatieve symptomen, ergotherapie (middelgroot effect) en cognitieve training (klein effect) waren effectief voor therapietrouw, en cognitieve vaardigheidstraining voor functioneren (groot effect). Alleen cognitieve gedragstherapie was beter dan treatment-as-usual voor respons (risk ratio 1.91).
Het aantal dropouts was hoger in de psychologische en psychosociale therapieën vergeleken met treatment-as-usual.
Wat zijn de belangrijkste limitaties van dit onderzoek?
Hoewel patiënten met therapieresistentie geïncludeerd zijn, is alsnog de vraag hoe representatief de geïncludeerde patiënten zijn voor de therapieresistente patiënt in de klinische praktijk gezien de (sterk) verschillende definities van wat therapieresistentie inhoudt. Het vereist namelijk nogal wat van patiënten om zich te committeren tot therapie en mee te doen aan onderzoek. Daarnaast werden patiënten met comorbiditeit geëxcludeerd. Ook werden verschillende definities van therapieresistentie gehanteerd en was er weinig informatie over de gegeven farmacologische behandeling. Daarnaast was er maar in 2 van de studies sprake van een laag risico op bias. Voor de meeste secundaire uitkomstmaten, behalve voor cognitieve gedragstherapie, was de statistische power laag. Door deze lage power was het ook niet mogelijk om de effectiviteit tussen de verschillende therapieën te vergelijken. Hierdoor kon bijvoorbeeld ook geen vergelijking gemaakt worden tussen muziektherapie (met maar 41 patiënten) en cognitieve gedragstherapie. De auteurs geven aan dat eigenlijk alleen de resultaten over cognitieve gedragstherapie robuust genoeg zijn. Tenslotte hebben de onderzoekers geen sensitiveitsanalyse op gender, leeftijd of ziekteduur gedaan, dus kunnen geen uitspraken gedaan worden over verschillen in effectiviteit op basis van gender en therapieresistentie duur.
Wat betekenen de resultaten voor de praktijk?
De resultaten van dit artikel moeten met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat alleen voor cognitieve gedragstherapie voldoende robuuste resultaten zijn. Cognitieve gedragstherapie heeft een klein effect op de algemene symptoomscore, positieve symptomen, negatieve symptomen en respons. Op de andere secundaire uitkomstmaten werd dus geen effect bemerkt. Cognitieve gedragstherapie kan worden ingezet als aanvullende behandeling bij therapieresistente schizofrenie. Ook een klein effect kan namelijk van toegevoegde waarde zijn voor mensen die veel klachten ervaren. Meer onderzoek moet gedaan worden om betrouwbare uitspraken te kunnen doen over de andere behandelingen.
Besproken artikel:
Nurul Husna Salahuddin, Alexandra Schütz, Gabi Pitschel-Walz, Susanna Franziska Mayer, Anna Chaimani, Spyridon Siafis et al. – Psychological and psychosocial interventions for treatment-resistant schizophrenia: a systematic review and network meta-analysis – The Lancet Psychiatry, Volume 11 (7), P545-553, July 2024. doi: 10.1016/S2215-0366(24)00136-6
