Op 8 juni woonde ik het symposium ‘ADHD en Vrouwen’ bij. Na meer dan een jaar digitale scholingen vanwege de pandemie, was het voor mij een verademing om weer ‘live’ aanwezig te mogen zijn. De 1.5m afstand tussen mij en andere bezoekers was perfect voor de – voor mensen met AD(H)D welbekende – hyperfocus, die ik thuis achter mijn scherm waarschijnlijk niet gevonden had.
De belangrijkste reden voor deze bijeenkomst was volgens dagvoorzitter, psychiater dr. Patricia van Wijngaarden-Cremers: meer aandacht voor het verschil tussen mannen en vrouwen wat betreft ADHD. Uit onderzoek blijkt dat evenveel mannen als vrouwen aan ADHD lijden, alleen wordt dit bij meisjes in de kindertijd vaak niet opgemerkt, vaak pas in de puberteit of later. Door hier meer aandacht voor te hebben, is een hoop ellende te besparen, aldus Patricia van Wijngaarden-Cremers. Aandacht voor ‘ADHD en vrouwen’ was er volop, met thema’s als ADHD en de invloed van hormoonschommelingen en ADHD en de overgang. De diversiteit bleef gewaarborgd, daar ook andere medisch specialisten – eveneens van de andere sekse – hun expertise deelden. Zo sprak kinderarts dr. Jaco van den Hoek over ADHD bij adolescente vrouwen en cardiologe dr. Janneke Wittekoek over de ‘hoofd-hart connectie’, i.e. de relatie tussen mentale stress op de gezondheid van het hart. De inhoud van het congres wordt binnenkort via online modules (geaccrediteerd) gedeeld*.
Als expert op het gebied van ADHD sprak prof. dr. Sandra Kooij natuurlijk ook op het symposium. Wat daar echter niet gedeeld zal worden, zijn de antwoorden op de vragen die ik haar, met dank aan de input van redactieleden van De Jonge Psychiater, mocht stellen.
“Allereerst over vrouwen gesproken: je was opponent in een voltallige vrouwelijke oppositie tijdens de promotie van Anne Koopmans. Wat is je mening over positieve discriminatie voor vrouwen in hogere posities? Deel je bijvoorbeeld de mening van Iris Sommer dat selectie op basis van geslacht averechts kan werken? Of is dat juist nodig op basis van de huidige verdeling?”
“Ik vind het een verkeerde vraag om te stellen, wat je van positieve discriminatie vindt. Natuurlijk kan je nooit professor worden zonder te voldoen aan de vereiste criteria. En ik kan je geruststellen: dat gebeurt ook niet. Daar moet je heel hard voor werken. De eisen zijn voor beide geslachten hetzelfde. Anne Koopmans liet in een staatje op Linkedin zien dat 70% van de medisch studenten vrouw zijn, en 70% van het wetenschappelijk personeel, maar maar 24% van de hoogleraren in Nederland. (zie ook: https://dejongepsychiater.nl/onderzoek/promoties/1453-interview-anne-koopmans). Dit zegt dat veel vrouwen een promotietraject krijgen. Als je als vrouw eenmaal gepromoveerd bent en je nog door wilt met onderzoek, èn als je dan ook nog hoogleraar wilt worden, dan is dat wel een stap waarin vrouwen achterblijven. Dan kan het misschien wel uitmaken of je door een commissie van mannen of vrouwen beoordeeld wordt: als je aan de eisen voldoet voor zo’n positie en je wilt dat graag, maar je toch geen poot aan de grond krijgt, omdat alle hoogleraren man zijn en niet aan vrouwen op die positie denken of er niet naar kijken. In zo’n geval kijkt de mens vaak toch een beetje naar wat hij of zij kent. Wij vrouwen kijken bij kandidaten het eerst naar vrouwen en mannen kijken naar mannen. Het streven is om die laatste stap tot hoogleraar gelijk te trekken. Laten we dan zeggen: ‘Goh, wij blijven achter, wat gaan we daaraan doen?’ Dan kan je een quotum instellen: zoveel procent moet vrouw zijn. Dat geeft allerlei protesten, dat begrijp ik wel. Nog steeds blijft echter staan dat je aan de eisen voor de functie moet voldoen. Dus je kunt eigenlijk wat rustiger ademhalen, voordat je boos wordt over deze stelling.”
“Wat is er specifiek te zeggen over ADHD bij vrouwen? Zijn er (a)specifieke factoren die alleen bij hen worden gezien?”
Hormonen! Maar dat heeft op zich niks met ADHD zelf te maken, maar met het vrouw zijn. Al is het wel zo dat vrouwen met ADHD 2-3x vaker dan gemiddeld, ernstige premenstruele, postnatale en perimenopauzale stemmingsklachten hebben, zo blijkt uit ons onderzoek1. Dit kan te maken hebben met de bij ADHD veronderstelde lage dopamine spiegel in de hersenen, en de afname van met name oestrogenen in alle drie de hierboven genoemde perioden. Oestrogenen versterken namelijk de functie van dopamine op de stemming en de cognitie in de hersenen, dus mijn hypothese is dat bij daling van de oestrogeen spiegel het dopamine tekort bij vrouwen met ADHD nog prangender wordt. Dit zou de toename van de hormonale stemmingsproblemen bij hen kunnen verklaren.
Verder is de socialisatie anders: een man moet i.h.a. stoer zijn, een vrouw moet emoties hebben. Dat soort algemene verschillen over hoe we naar elkaar kijken zijn natuurlijk generalisaties. ADHD bij vrouwen is vaker van het inattente type. Die worden vaker gemist omdat ze niet de tomboy zijn zoals het drukke of agressieve jongetje. Ze zijn meer introvert, somber, angstig, twijfelzuchtig en hebben premenstruele stemmingsklachten. Ze kunnen zichzelf niet goed organiseren; of zijn gefrustreerd omdat ze echt wel wat kunnen, maar het er maar niet uitkomt. Vaak moeten ze er 10x harder voor werken dan een ander. Dat is het onrecht van ADHD. Bij de vrouwen met ADD die slim zijn en heel hard werken, zie je dat dat tot perfectionisme en oververmoeidheid leidt. Als je niet weet wat het is en je kunt het niet beïnvloeden, dan denk je: ‘O, ik ben zeker dom, ik ben zeker lui, ik ben zeker niet gemotiveerd.’ Zo krijg je een negatief zelfbeeld en dat helpt niet om eruit te komen. Dan kun je mensen enorm helpen, als je de kennis hebt over hoe ADHD zich bij vrouwen kan uiten. Dat kan je op basis van de klachten goed uitvragen. Vrouwen zijn later in beeld gekomen, omdat ADHD aanvankelijk alleen een jongetjesprobleem leek, een mannenziekte. En: de huisarts weet nog steeds vaak niet dat het ook bij vrouwen voorkomt, dus die vrouwen worden dan ook niet verwezen. Kortom: er is nog heel veel te doen aan scholing en onderwijs.
“Hoe verhouden genderverschillen zich tot functionele uitkomsten, als middelengebruik, ‘sensation seeking’, suïcidaliteit, etc.?”
Dat verschilt een beetje per onderzoek. Dat vrouwen vaker angst en depressie hebben, wisten we natuurlijk al. De patronen van comorbiditeit zijn globaal gezegd meer internaliserend bij vrouwen en meer externaliserend bij mannen. Daarom zitten de gevangenissen ook vol met mensen met ADHD. Dat zijn de meest ernstige patiënten eigenlijk, die in de gevangenis zitten. Die hebben niet alleen ADHD, maar ook verslaving en persoonlijkheidsproblematiek. Het is allemaal niet zo zwart-wit: er is ook best overlap. Maar het belangrijkste is eigenlijk dat je eraan denkt: bij vrouwen met een burn-out, die chronisch moe zijn, die perfectionistisch zijn, die het allemaal niet onder controle krijgen, werken, kinderen en huishouden, terwijl ze dat eigenlijk wel zouden moeten kunnen.
“Denk je dat de opvallende associatie tussen ADHD en stoornissen in het middelengebruik puur en alleen verklaard kan worden door onderliggende impulsiviteit?”
Nee, dat is niet het hele verhaal, het is ook het zoeken naar dopamine-achtige stoffen. En dat zijn eigenlijk alle drugs, die gaan via het dopaminerge reward system. Of het nou nicotine is, alcohol of cannabis; alles gaat uiteindelijk via dat systeem. En het dopamine systeem hapert bij ADHD. Dus er is duidelijk een aspect van zelfmedicatie. Impulsiviteit zal helpen om eraan te beginnen. Maar het is bekend: mensen met ADHD roken 2x zoveel als mensen zonder ADHD, en kunnen moeilijker stoppen. Dat heeft hier natuurlijk mee te maken. Je kan veel beter effectieve medicatie goed gecontroleerd gebruiken dan aan drugs verslaafd raken, en door drugs je bed niet uit te komen, je school niet afmaken, of erger. Als je het zo biologisch bekijkt, dan snap je dat het een beetje verplaatsing is, of aanvullen van een tekort dat je niet anders dan op deze manier zo goed kunt beïnvloeden.
“Wat is je mening over de verruiming van het concept ADHD? En: wat is er te doen tegen de voordelen van de diagnose AD(H)D bij kinderen (een rugzakje, meer proefwerktijd, meer bijlessen etc.)?”
Wat betreft de ‘voordelen van de diagnose ADHD bij kinderen’: dat gaat ervan uit dat ouders die willen dat hun kind presteert dan onterecht de diagnose komen halen en krijgen, plus medicatie. Ik geloof niet dat dat nou zoveel gebeurt, maar ik werk niet in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Ik zie alleen maar volwassenen die geen diagnose willen, en geen pillen. Het hangt er een beetje vanaf in welke hoek je kijkt. Het zal ongetwijfeld gebeuren, maar ik geloof niet dat dat nou zo’n grote groep is. Er is internationaal wel veel aandacht voor cognitive enhancement: hoe kan ik nou mijn aandacht en geheugen verbeteren zonder dat ik een stoornis heb? Mag dat? Mag ik iets gebruiken om af te vallen? Mag ik iets gebruiken om beter te focussen en betere resultaten te halen? Daar zijn de meningen over verdeeld. We zijn gewend dat we medicatie reserveren voor duidelijk vastgestelde stoornissen, met een kop en een staart en disfunctioneren. En daar zou ik het ook primair voor willen voorschrijven. Maar ik acht het ook niet uitgesloten dat we er in de toekomst misschien toch anders over gaan denken. Er zijn gewoon heel veel mensen die er een beetje tussenin zitten, die wel last hebben maar geen diagnose krijgen. En voor die groep, en dat zijn vaak familieleden van mensen met ADHD, is het natuurlijk beter voorstelbaar dat zij wel eens wat willen gebruiken. Maar dan heb je eigenlijk te maken met mensen met een subklinische diagnose, die wel impaired zijn. Daarnaast: met elk recept dat je voorschrijft, distribueer je stimulantia onder de bevolking. Dat betekent dat patiënten hun medicatie kunnen weggeven of verhandelen. En als ze dat doen, wat gebeurt er dan in mijn spreekkamer? Ze worden niet beter, of ze komen niet meer opdagen. Dus ik kom er eigenlijk meestal wel achter. En als ik het niet vertrouw, dan vraag ik het gewoon: ‘Goh, wat doet een beetje Concerta nou op de zwarte markt?’ Dan zeggen ze: ‘Vertrouw je me niet?’ Dan zeg ik: ‘Nou ja, dit en dat is er gebeurd en dan vraag ik het me toch af. Jij zit hier niet om mij te belazeren neem ik aan, en ik zit hier om jou goed te helpen, dus waar hebben we het nou over?’ Een beetje judoën.
“Hoe denk je over de mogelijke associatie van ADHD op de kinderleeftijd, en dan dus vaak behandeling met dopaminerge medicatie, en een psychotische stoornis verderop in het leven2? Gedeelde risicofactoren, iatrogene dopaminerge verstoring? Welke plek heeft medicatie in deze context?”
Nee, dat is onderzocht: kinderen met ADHD die medicatie hebben gebruikt, ontwikkelen niet of nauwelijks vaker een psychose dan kinderen zonder die medicijnen. Het is eerder zo: heb je ADHD en eenmaal een psychose gehad en word je behandeld met beide middelen, dan gaat het beter met je. Dus de combinatie van, gek genoeg, een antipsychoticum en een stimulantium stabiliseert beide stoornissen. De een verhoogt dopamine, de ander verlaagt dopamine: dan zou je misschien denken, dat heft elkaar op of werkt elkaar tegen. Dat lijkt niet zo te zijn. Er zijn twee grote studies over verschenen,3,4. Ik heb er twee jaar geleden een commentaar over geschreven in het NTvG5. De effecten van het gebruik van stimulantia bij ADHD en (een voorgeschiedenis van) psychose is eigenlijk vrij geruststellend: het onderzoek van Moran liet bijvoorbeeld zien dat de kans op een psychose na de start met stimulantia voor ADHD gering is (0,10% voor methylfenidaat, 0,21% voor dexamfetamine). Ander onderzoek onder bijna 24.000 gebruikers (12-30 jaar) van methylfenidaat voor ADHD laat zien dat de kans op een psychose niet verhoogd is bij gebruik van methylfenidaat, zowel 12 weken als een jaar na start van de medicatie, in vergelijking met de 12 weken en het jaar voor de start met methylfenidaat. Dit gold opmerkelijk genoeg zowel voor jongeren met als zonder een voorgeschiedenis van psychose. Methylfenidaat lijkt dus zelfs veilig voor jongeren die in het verleden een psychose doormaakten.
“Over dopamine gesproken: hoe kijk je aan tegen de validiteit van ADHD diagnostiek bij schizofreniespectrumstoornissen?”
Diagnostiek: dat kan. Schizofrenie/psychose komt iets vaker voor bij ADHD dan we vroeger dachten. ADHD gaat bij 5% gepaard met psychotische ervaringen, en schizofrenie wordt bij 17% van de patiënten voorafgegaan door ADHD-symptomen in de kindertijd. Dus het is helemaal niet zo scherp te scheiden. Als er iets hapert in het dopaminerge systeem, kan dat waarschijnlijk – misschien afhankelijk van waar dat dan is in de hersenen- symptomen opleveren. Misschien een beetje vaag, maar meer weten we er ook nog niet van. Je moet het natuurlijk altijd op patiënt niveau bekijken en nooit algemene waarheden loslaten op iedereen. Iemand die floride psychotisch is, ga je natuurlijk geen stimulantia geven, punt. Die behandel je met antipsychotica. Maar als er daarna een ADHD-verhaal blijkt te zijn, wat misschien drugsgebruik onderhoudt, waardoor die psychose geluxeerd wordt: dan heeft een stimulans misschien wel zin, na remissie en onder bescherming van het antipsychoticum.
“Wat vind je belangrijk voor (jonge) psychiaters om mee te nemen naar de dagelijkse praktijk m.b.t. het thema ADHD en vrouwen?”
Let op vrouwen, die ook ADHD kunnen hebben! Neem het DIVA-5 interview af, laat je scholen. Er is heel veel informatie, een boek (Kooij, 2017), een Zorgstandaard (NVvP), het ADHD Netwerk, cursussen bij het Kenniscentrum ADHD bij volwassenen en ouderen, en webinars (bijvoorbeeld over ADHD bij vrouwen en hormonen: https://www.youtube.com/watch?v=tPerPxb-RNs). Zorg dat je het meekrijgt in je opleiding en in je loopbaan. Minimaal 20% van de psychiatrische en verslaafde patiënten heeft comorbide ADHD. Dus je kunt niet zeggen: dat hoef ik niet te weten, of dat wist ik niet. Dat kan echt niet. 1 op de 5 patiënten is heel erg veel! En bij de borderline persoonlijkheidsstoornis komt ADHD nog veel vaker voor. Borderline en ADHD lijkt één grote familie: daar wil ik ook nog wel eens over vertellen, heel interessant. Omdat behandeling van ADHD zoveel uitmaakt, is het heel wezenlijk dat je er oog voor krijgt, dat je het leert herkennen. Bij kinderen schiet de kennis niet zozeer te kort; maar ik weet dat ADHD bij volwassenen in de opleiding lang niet aan iedereen onderwezen wordt. Het was een vrijwillige module, in HOOP 2.0**. Maar dat is misschien niet genoeg. Als het vrijwillig is, gaat niet iedereen het doen. Dat betekent dat je dus altijd psychiaters in spe mist. En die gaan wel honderden patiënten zien, bij wie ze ADHD niet goed kunnen overwegen, want daar is kennis voor nodig. Dus ik vind eigenlijk wel dat het verplicht zou moeten zijn in de opleiding om over ADHD bij volwassenen kennis te vergaren, zodat je niet met lege handen staat bij je patiënten. Als je dan de vrouwen meeneemt, omdat de prevalentie van mannen en vrouwen ongeveer hetzelfde is, dan moet je vrouwen dus ook goed hierop bekijken. En bij premenstrueel syndroom (PMS) en premenstrual dysphoric disorder (PMDD), postnatale depressie: dan moet er zeker een lampje gaan branden. Bij concentratieproblemen, depressie, stemmingsproblemen in de overgang die veel erger zijn dan normaal: denk zeker aan ADHD. Maar ook bij vrouwen die meerdere keren een burn-out doormaakten en er maar niet van leren. De presentatie bij vrouwen is anders; minder agressief, meer introvert en internaliserend, met angst, depressie en PMDD. Die vrouwen moet je op ADHD onderzoeken, dat is de opdracht aan elke psychiater (in spe).
* Zie https://www.adhdenvrouwen.nl/
** Inmiddels geldt sinds 1 juli 2020 het nieuwe landelijke opleidingsplan ‘De Psychiater’. Dit opleidingsplan bestaat uit Entrustable Professional Activities (EPA’s), ook wel modules genoemd. ADHD bij volwassenen is niet expliciet als module benoemd.
Literatuur
1. Dorani F, Bijlenga D, Beekman ATF, van Someren EJW, Kooij JJS. Prevalence of hormone-related mood disorder symptoms in women with ADHD. J Psychiatr Res. 2021 Jan;133:10-15. doi: 10.1016/j.jpsychires.2020.12.005.
2. Nourredine M, Gering A, Fourneret P, et al. Association of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Childhood and Adolescence With the Risk of Subsequent Psychotic Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2021;78(5):519–529. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.4799
3. Moran LV, et al. Psychosis with methylphenidate or amphetamine in patients with ADHD. N Engl J Med. 2019;380:1128-38. doi: 10.1056/NEJMoa1813751
4. Hollis C, Chen Q, Chang Z, Quinn PD, Viktorin A, Lichtenstein P. Methylphenidate and the risk of psychosis in adolescents and young adults: a population-based cohort study. Lancet Psychiatry. 2019;6:651-8. doi:10.1016/S2215-0366(19)30189-0
5. Kooij JJS. Kans op psychose bij behandeling van ADHD. Ned Tijdschr Geneeskd. 2020;164:D4807.
6. Kooij, JJS. ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling. 4e druk, 2017. Pearson Assessment and Information, Amsterdam.
