Is de rol van haldol bij een delier uitgespeeld?

“Doe maar een milligram haldol”, misschien wel een van de meest geuite zinnen van een psychiater in opleiding tijdens een ziekenhuisdienst. Een delier komt veel voor, en haloperidol is het meest gekozen middel. Maar over het bewijs van antipsychotica bij delirante patiënten, en over haloperidol in het bijzonder, is veel onenigheid. De richtlijn Federatie Medisch Specialisten raadt het alleen aan bij uitzonderingen zoals een zeer hoge lijdensdruk of wanneer de patiënt een gevaar is voor zichzelf of anderen. Haldol wordt dan, gebaseerd op praktische ervaring en niet op wetenschappelijk bewijs, aangeraden als middel van eerste keus.

 

Vanwege een gebrek aan bewijs om die keuze mee te onderbouwen is de Agents Intervening against Delirium in Intensive Care Unit (AID-ICU) studie opgezet, waarvan de resultaten onlangs zijn gepubliceerd door Andresen-Ranberg et al., in de New England Journal of Medicine. De opzet van de studie is even ambitieus als indrukwekkend: 1000 patiënten die opgenomen lagen op een intensive care unit en leden aan een delier werden gerandomiseerd. Van hen kregen 510 patiënten haloperidol intraveneus 2.5 mg drie keer per dag, en 490 kregen intraveneus een placebo (zoutoplossing) toegediend. De studie vond plaats in zestien plekken in Europa, en de onderzoekers waren trippel-geblindeerd.

 

De onderzoekers kozen als primaire uitkomstmaten de opnameduur en overleving. Secundair werd gekeken naar dagen op de IC zonder delier of coma volgens meerdere gevalideerde vragenlijsten (onder andere de Richmond Agitation Sedation Scale en de Motor Activity Assessment Scale), de hoeveelheid dagen zonder mechanische ventilatie, en de hoeveelheid en mate van bijwerkingen van haloperidol op de IC. Het primaire eindpunt is negentig dagen. Hun bevindingen zijn ronduit negatief, met geen enkele significante uitkomst. Ook werd er geen verschil gevonden in het gebruik van ‘escape-medicatie’ zoals benzodiazepines of propofol, wat een indirecte marker is voor mate van onrust. De groep gefixeerde patiënten was klein maar in beide groepen gelijk (tien en negen). In de subgroep van patiënten met een hyperactief delier werd geen verschil in uitkomsten gezien, ook was er geen invloed van leeftijd, gender, reden van opname, mate van somatisch ziek-zijn en pre-existente risicofactoren voor een delier.

 

Is dit de doodsklap voor de relevantie van haldol? Aan de dosering heeft het gebrek aan effect niet gelegen, want met driemaal daags 2.5 mg dienen ze hun patiënten een behoorlijk intraveneuze portie toe. Ook de grootte van de studiegroep is geen belemmerende factor geweest. Maar zoals altijd is ook bij de interpretatie van deze studie ruimte voor nuance en twijfel. Zo is er misschien geen significant effect, maar is in percentages de mortaliteit in de haloperidolgroep met 36% toch iets lager dan die in de placebogroep (43%). Ook is er een verschil van vijf dagen dat de haldol patiënten deliervrij op de IC liggen. Hoewel ook die laatste uitkomst niet significant is (de auteurs hebben voor de secundaire uitkomstmaten streng een 99%-betrouwbaarheidsinterval als uitgangspunt genomen), is het mogelijk wel een klinisch relevant verschil. En dan zijn er nog de ernstige bijwerkingen. Het goede nieuws is dat er geen verschil gevonden is tussen de twee groepen, het is alleen wel vreemd dat er van de 510 patiënten die met haldol werden behandeld, slechts drie zijn met extrapiramidale symptomen (EPS). Gezien EPS alleen hoefde te worden gemeld als het een ‘serious adverse event’ was, wat dan weer werd gedefinieerd als ernstig, levensbedreigend of opname verlengend, lijkt hier sprake van onderrapportage. QTc verlenging werd in beide groepen in minder dan tien patiënten gezien en was dus zeldzaam. Een verder punt om op te merken is het feit dat de onderzoekers ervoor hebben gekozen om geen subjectieve uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven, angst en lijdensdruk mee te nemen. Verder zou het interessant zijn om te kijken naar de werkdruk en werkplezier bij IC-verpleegkundigen.

 

Al-met-al is in deze kwalitatief goede studie waarin 1000 patiënten zijn geïncludeerd vanuit heel Europa, géén toegevoegde waarde gevonden van haldolgebruik bij patiënten die met een delier op de intensive care zijn opgenomen. Dat is in overeenstemming met eerdere literatuur, maar gaat in tegen ons klinisch handelen. Als alternatief blijven de niet-medicamenteuze interventies nog staan, zoals stimuleren van mobiliseren waar mogelijk, oriënterende maatregelen, zorgen dat patiënten hun gehoorapparaat en bril ophebben als nodig, en voorkomen van dehydratie of ondervoeding. En denk dus twee keer na voordat je een milligram haldol adviseert bij een patiënt met delirante klachten op de intensive care.

 

Besproken artikel:

Haloperidol for the Treatment of Delirium in ICU Patients, Nina C. Andersen-Ranberg et al. December 29, 2022 N Engl J Med 2022; 387:2425-2435. DOI: 10.1056/NEJMoa2211868

De auteur

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Ontvang wekelijks een update over de nieuwste artikelen van De jonge psychiater

Gerelateerde artikelen
Opmerking
Opmerking
Hoe zou je deze pagina willen beoordelen?
Heb je een opbouwende opmerking?
Volgende
Laat je e-mailadres achter als we contact met je mogen opnemen over je feedback
Terug
Inzenden
Bedankt voor het achterlaten van je opmerking!