De glutamaat hypothese en ‘drug repurposing’
Acetylcysteïne
Het medicijn acetylcysteïne kennen de meeste psychiaters (in opleiding) waarschijnlijk als antidotum bij een ernstige paracetamolintoxicatie. Daarnaast wordt het als mucolyticum gebruikt in de behandeling van cystische fibrose. Acetylcysteïne wordt echter op dit moment onderzocht voor aandoeningen in het obsessieve-compulsieve spectrum. Bij meerdere aandoeningen in het obsessief-compulsieve spectrum zijn er aanwijzingen voor afwijkingen in het glutamaat systeem met pathologische invloed op de nucleus acccumbens. Er wordt al langer gedacht dat de nucleus accumbens een rol speelt bij zogenaamd ‘reward-seeking behavior’, ofwel beloningsgedrag. N-acetylcysteïne (dat is dezelfde stof als acetylcysteïne) is een antioxidant en een voorloper voor het aminozuur cysteïne, die waarschijnlijk o.a. de extracellulaire concentratie van glutamaat herstelt in de nucleus accumbens. Dit is de reden dat glutamaat beïnvloedende middelen als acetylcysteïne, maar ook ketamine, onderzocht worden bij stoornissen in het obsessieve-compulsieve spectrum.
Skin picking disorder
Skin picking disorder (ook wel: excoriatiestoornis of dermatillomanie) is een impulscontrolestoornis, behorend tot het obsessieve-compulsieve spectrum. Naast de psychosociale lijdensdruk kan door het dwangmatig pulkgedrag de huid ernstig beschadigd raken. Twee recente meta-analyses naar effectieve behandelingen voor skin picking disorder spreken elkaar tegen. In één werd geconcludeerd dat gedragstherapie, selectieve serotonine heropnameremmers (SSRIs) en lamotrigine allen ongeveer even effectief zijn (Selles e.a. 2016). In een andere meta-analyse werd juist gevonden dat SSRIs en lamotrigine niet effectiever zijn dan placebo, en dat er alléén effect was van gedragstherapie als deze vergeleken werd met een inactieve controleconditie (Schumer e.a. 2016). Auteurs van deze laatste meta-analyse waarschuwen dat er een groot effect lijkt bij kortdurende trials bij patiënten met skin picking disorder, ongeacht de werkzaamheid van de uitgevoerde (placebo) behandeling.
Wat is er onderzocht?
In een gerandomiseerd dubbelblind onderzoek werden 66 patiënten (89% vrouw, gemiddelde leeftijd 34.8 jaar) met skin picking disorder geïncludeerd. Patiënten kregen gedurende 12 weken N-acetylcysteïne in een dosering van 1200 – 3000 mg of placebo. Het behandeleffect werd gemeten door ernst van skin picking te meten, met de voor ‘neurotische excoriatie’ gemodificeerde Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. Ook werd de Clinical Global Improvement scale afgenomen en nog enkele andere vragenlijsten over psychosociaal functioneren.
En, wat waren de resultaten?
Behandeling met N-acetylcysteïne leidde tot statistisch significante afname van de ernst van skin picking vergeleken met placebo (38.3% versus 19.3% afname in skin picking). Terwijl bijna de helft (47%) van de interventiegroep met N-acetylcysteïne klinisch was verbeterd aan het eind van de studie, was dit maar het geval bij een vijfde (19%) in de placebogroep. Er waren geen statistisch significante verschillen in psychosociaal functioneren. Er was eerder een afname van de craving om te pulken dan van het daadwerkelijke gedrag. Deze studie ondersteunt de hypothese dat manipulatie van het glutamaatsysteem de kern raakt van compulsief gedrag.
Is het wel een veilige behandeling?
In het Farmacotherapeutisch Kompas worden als meest voorkomende bijwerkingen (0.1-1.0%) overgevoeligheidsreacties zoals bronchospasmen, dyspneu, jeuk, huiduitslag en angio-oedeem beschreven, alsook misselijkheid, braken, diarree en buikpijn. In de huidige studie waren er geen ernstige bijwerkingen. Er was meer uitval in de placebogroep dan in de N-acetylcysteïnegroep.
‘Drug repurposing’
Behandeling met N-acetylcysteïne lijkt op basis van deze studie effectief te zijn in symptoomverlichting bij skin picking disorder en er zijn weinig bijwerkingen. Dit zou passen in de trend van ‘drug repurposing’, ofwel: oude geneesmiddelen voorschrijven voor een nieuwe indicatie en op basis van pathofysiologische mechanismen. In dit geval: het frontostriataal glutamaatsysteem. In eerdere studies naar behandeling bij skin picking disorder lijkt er vaak vooral een effect op korte termijn te zijn. Naast replicatie zou dus ook het effect bij langdurig gebruik onderzocht moeten worden.
Literatuur
Grant JE e.a. N-Acetylcysteine in the Treatment of Excoriation Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. 2016 May 1;73(5):490-6.
Selles RR e.a. A systematic review and meta-analysis of psychiatric treatments for excoriation (skin-picking) disorder. Gen Hosp Psychiatry. 2016 Apr 13.
Schumer MC e.a. Systematic Review of Pharmacological and Behavioral Treatments for Skin Picking Disorder. J Clin Psychopharmacol. 2016 Apr;36(2):147-52.
