Het is de nachtmerrie van veel naasten en psychiatrisch hulpverleners: iemand aantreffen na een suïcidepoging. De eerste reactie in deze situatie zal vaak gericht zijn op het redden van het leven. Maar wat te doen als de patiënt expliciet heeft laten weten dat hij niet gered wil worden? Wat als de patiënt een niet-reanimeer verklaring heeft?
Om deze vraag goed te beantwoorden moeten we ons eerst verdiepen in de wereld van ‘advance care planning’ (ACP). In de praktijk houdt ACP in dat de patiënt op een rustig moment een gesprek voert over toekomstige medische (nood)situaties, die dusdanig ingrijpend zijn dat hij op dat moment geen behandelkeuzes meer kan maken. Een belangrijke voorwaarde voor ACP is dat een patiënt op het moment van bespreken wilsbekwaam ter zake is. Het samen met de patiënt vastleggen van het reanimeerbeleid is één van de bekendste voorbeelden van ACP. Wanneer een patiënt wordt aangetroffen zonder ademhaling of hartslag is reanimeren de standaard, maar de ervaring heeft geleerd dat vooral ouderen een kleine kans hebben op overleven en een substantieel risico lopen op invaliderende restschade. Met een niet-reanimeer verklaring (NRV) kan een patiënt zeggen: ik sterf liever dan dat ik het risico loop op een leven van lage kwaliteit. In beginsel dienen medisch hulpverleners zich aan deze verklaring te houden.
De psychiatrie lijkt achter te lopen op het gebied van ACP en dus ook wat betreft het bespreken van het reanimeerbeleid. De terughoudendheid in de GGZ op dit vlak is waarschijnlijk onterecht, zoals ik eerder ook hier betoogde. Patiënten met een psychiatrische aandoening zijn over het algemeen prima in staat om keuzes te maken over toekomstige (medische) behandelingen en dus ook over reanimatie. Redenen voor deze schroom laten zich raden: mogelijk komt het doordat onze patiënten relatief gezond en jong zijn ten opzichte van de ziekenhuispopulatie en misschien spelen ook zorgen over wilsbekwaamheid een rol. Maar ik denk ook dat de complexe vraag aan het begin van dit artikel bijdraagt aan de vermijding van ACP in de GGZ. Want hoe ga je om met patiënten die een suïcidepoging doet en een NRV hebben? In dit artikel werk ik deze complexe vraag stap voor stap uit en kom ik tot een antwoord dat voor mij werkt. Bij deze zoektocht was het overzichtsartikel uit 2010 van Amerikaanse psychiater Cynthia Geppert een belangrijke inspiratiebron.1
Wanneer je als behandelaar een NRV respecteert na een suïcidepoging dan is dat goed verdedigbaar op basis van de waarde ‘respect voor autonomie’. We gaan er in de gezondheidszorg al decennia van uit dat de patiënt zelf het beste in staat is om (na goede informatie) alle voor- en nadelen van een behandeling af te wegen en dan tot een autonome keuze te komen. Dit principe vormt bijvoorbeeld ook de basis voor de wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO). De autonome keuze van een patiënt negeren gaat tegen deze waarde in en kan in de regel alleen in uitzonderlijke gevallen (zie onder), dit is ook de reden dat hulpverleners zich ‘in beginsel’ aan de NRV dienen te houden. Het is hierbij wel essentieel dat de patiënt ten tijde van het opstellen van de NRV wilsbekwaam is en dit bijvoorbeeld geen uiting is van somberheid, psychose of ernstige emotieregulatie problematiek. En hier komen we wat mij betreft op het eerste lastige punt: hoe weten wet dat de wilsbekwaamheid zorgvuldig is beoordeeld door de arts die het ACP-gesprek heeft gevoerd? Op deze vraag is geen makkelijk antwoord te geven, maar toch ben ik geneigd om te vertrouwen op de zorgvuldigheid van onze collega’s, deels uit ervaring, maar ook omdat het een belangrijk principe is dat iemand wilsbekwaam is tenzij het tegendeel is vastgesteld.
Tegenover ‘respect voor autonomie’ kan de waarde ‘goed doen’ komen te staan. De hulpverlener die reanimeert probeert immers het leven van de patiënt te redden, wat breed wordt gezien als iets goeds. Dat de hulpverlener hierbij de autonome keuze van de patiënt opzij schuift door wél te reanimeren is in deze zienswijze te rechtvaardigen omdat het redden van een leven belangrijker is dan een wens om niet meer gereanimeerd te worden.
Maar bij nadere inspectie moeten we ons afvragen: doet de hulpverlener eigenlijk wel goed wanneer hij reanimeert? Want de patiënt heeft (met behulp van een hulpverlener) eerder al nagedacht over zijn situatie en is tot de conclusie gekomen dat doorleven na een reanimatie, met de kans op complicaties, erger is dan de dood. In deze situatie toch reanimeren en je beroepen op ‘goed doen’ gaat niet op, sterker nog: je handelt mogelijk zelfs in strijd met de belangrijke ethische waarde van ‘niet schaden’ (primum non nocere).
Dan blijft er nog één belangrijk argument over vóór reanimeren in weerwil van een NRV: verschillende onderzoeken suggereren dat de meeste mensen wilsonbekwaam zijn ten tijde van een suïcidepoging. Je zou kunnen beargumenteren: iemand tegen zijn zin in beschermen tegen de wilsonbekwame keuze voor suïcide is prima te rechtvaardigen en als daar een reanimatie voor nodig is moet dat gewoon gebeuren. Maar als we dit argument tegen het licht houden moeten we wat mij betreft concluderen dat het de voorliggende situatie niet zorgvuldig beschrijft. Zouden we de patiënt voor of tijdens de suïcidepoging aantreffen zou het gerechtvaardigd zijn om hem tegen te houden of te redden. Sterker nog: je kunt zelfs beargumenteren dat we de morele plicht hebben om te proberen de suïcidepoging te voorkomen. Maar nu vinden we de patiënt in levenloze toestand na de suïcidepoging. En over deze situatie heeft de patiënt eerder al een wilsbekwame keuze gemaakt: doorleven na reanimatie is voor hem erger dan sterven. De context en aanloop zijn dan misschien wel enorm droevig, maar ze veranderen niets aan de fundamentele keuze tegen reanimatie en als hulpverlener heb je dat te respecteren.
Bij deze analyse moet de stevige kanttekening worden geplaatst dat de keuze om wel of niet te reanimeren in de praktijk vaak een stuk ingewikkelder zal zijn. Er zullen onvermijdelijk talloze factoren spelen om rekening mee te houden: wat was het psychiatrisch beeld ten tijde van het ACP-gesprek? Is de wilsbekwaamheid ten tijde van het ACP-gesprek zorgvuldig gecontroleerd? Wat vinden de naasten? Wat is de somatische en psychiatrische prognose van de patiënt? Hoe impulsief of rationeel is de doodswens? Niet al deze grijstinten kunnen van te voren ingekleurd worden en dat is lastig op een moment waar elke seconde telt. Desalniettemin kunnen we in mijn optiek concluderen dat je ook na een suïcidepoging niet reanimeert als er een NRV is, tenzij er zwaarwegende redenen zijn om dit wel te doen.
Denk je aan zelfmoord? Praat erover. Bel 0800-0113 of chat via 113.nl. 24/7 open, anoniem en vertrouwelijk.
Bron
- C Geppert. Saving Life or Respecting Autonomy: The Ethical Dilemma of DNR Orders in Patients Who Attempt Suicide. The Internet Journal of Law, Healthcare and Ethics. 2010 Volume 7 Number 1.
