Seksuele gezondheid wordt door onder andere de Wereld Gezondheidsorganisatie gezien als een essentieel onderdeel van gezondheid. Seksualiteit is bij uitstek een biopsychosociaal bepaald gegeven, waarbij ziekte de seksuele fysiologie, maar ook de seksuele beleving negatief kan beïnvloeden. In het geval van psychiatrie kunnen zowel het ziek-zijn als de medicamenteuze behandelingen invloed hebben op het neuro-endocriene seksuele systeem. Daarnaast kunnen verminderde seksuele motivatie, verminderde opwindbaarheid, moeite met intimiteit en een negatief zelfbeeld leiden tot seksuele problematiek.
Als psychiater-seksuoloog valt het mij op dat ik in de regel verwijzingen krijg van somatisch-medisch specialisten, en veel minder van collega-psychiaters of psychologen. En het is onwaarschijnlijk dat dit komt doordat onze collega’s alle problematiek rondom seksualiteit zelf aanpakken: onlangs werd duidelijk dat het overgrote deel van de Nederlandse hulpverleners in de psychiatrie terughoudend is in het bespreken van seksualiteit.
Seksuele problemen bij mensen met een schizofreniespectrumdiagnose
Dat patiënten met psychische ziekte de weg naar seksuologische zorg beperkt lijken te vinden, betekent niet dat er geen seksuologische problemen zijn, zo bleek eerder uit observationeel onderzoek bij bijvoorbeeld mensen met psychotische problematiek. Om de prevalentie van seksuele problemen bij mensen met psychoses met meer zekerheid te onderzoeken voerden Korchia en collega’s een systematische review en meta-analyse uit van observationele studies (Korchia et al., 2023). Auteurs includeerden data verkregen uit vragenlijsten en gestructureerde interviews, voor patiënten met de diagnose schizofrenie en schizoaffectieve stoornis. Om de representativiteit te maximaliseren werden data van de volgende studies niet geïncludeerd: interventiestudies (vanwege te strenge patiëntselectie), studies met klinisch opgenomen patiënten (vanwege stress door hospitalisatie) en studies met patiënten met therapieresistentie (vanwege de gemiddeld hoge dosis medicatie). Meta-analyse bestond onder andere uit regressie per seksueel probleem per geslacht en analyse van de studieheterogeniteit.
Het onderzoek beschrijft data van 72 studies over een tijdsperiode van meer dan vier decennia met meer dan 21 duizend participanten uit 33 landen. Een minderheid van de studies was van goede kwaliteit en de meeste onderzoeken gebruikten gevalideerde zelf-gerapporteerde maten van seksuele problemen. In beide geslachten werd een hoge totale prevalentie van seksuele problemen gevonden (mannen: 55,7% (95% CI: 48,1-63,1) en vrouwen: 60,0% (95% CI: 48,0-70,8)). Er werd geen beschrijving gegeven van LHBTIQ+ personen. De meest frequente seksuele problemen waren erectiestoornis, verminderd verlangen en orgasmestoornis. Subgroepanalyse liet zien dat bij een schizofreniediagnose vaker seksuele problemen werden beschreven dan bij schizoaffectieve stoornissen, terwijl analyses over de klasse antipsychotische behandeling geen uitsluitsel gaf.
De methodologische beperkingen bestonden onder andere uit het gebrek aan uniformiteit en validiteit van de uitkomstmaten, en het groot aantal confounders dat niet meegenomen werd, zoals bijvoorbeeld roken. Zelf vind ik vooral het begrip van seksualiteit dat de auteurs hanteren wat ouderwets: gefocust op ‘disfunctioneren’ en op het lichamelijke. Seksualiteit is als we de auteurs moeten geloven een kwestie van erectie, penetratie en orgasme. Het impliciete denken door het artikel heen stelt daarmee de mannelijke ‘functie’ centraal en is heteronormatief. Penetratie lijkt hierbij de norm, en in het onderzoek wordt geen aandacht besteed aan plezierige seks zonder penetratie, of niet-heteroseks. Het blijft daarmee onduidelijk hoe mensen de seksualiteit beleven, ofwel: is het echt geen opwindende zaak?
Seksualiteit als onderdeel van herstelgerichte zorg
Korchia en collega’s geven niet alleen inzicht in de prevalentie van seksuele problemen bij mensen met psychotische problematiek, maar ook in de wijze waarop er in de wetenschap en in spreekkamer over gedacht wordt. Al met al wijst dit op een significante lacune in de zorgverlening. De zorgstandaard psychose onderschrijft het belang van een brede herstelgerichte diagnostiek en behandeling, waarbij er ook ruimte moet zijn voor het gesprek over intimiteit, seksuele identiteit, en aanwezigheid van seksuele problemen. Echter, veel psychiaters zullen seksualiteit bij mensen met psychotische problematiek in de praktijk vooral associëren met psychotisch seksueel risicogedrag of bijwerkingen van psychofarmaca. Dit doet onvoldoende recht aan de ervaringen van patiënten.
Praten over positieve seksualiteit en seksuele opwinding
In een poging beter aan te sluiten bij de beleving van patiënten, richt hedendaagse seksuologische zorg zich steeds meer op het stimuleren van positieve aspecten van seksualiteit, zoals plezier, seksuele autonomie en zelfvertrouwen. Dit sluit aan bij het herstelgerichte denken in de psychiatrie. Adequate seksuele opwinding is de drijver van de seksuele respons en van seksuele tevredenheid. Bij mensen met psychotische problematiek zitten er op verschillende vlakken biologische en psychosociale ‘remmen’ op het seksuele systeem. De hoge prevalentie van seksuele problemen zoals verminderd verlangen, erectiestoornis of dyspareunie kunnen niet alleen verklaard worden door puur biologische processen, maar ook door (het te lang doorgaan met) seks zonder adequate opwinding. Immers, onprettige seks motiveert niet en geeft pijn of moeite met orgasme. Het verbeteren van de seksuele respons bij mensen met psychotische problematiek kan dus zowel door het verminderen van de rem door dosisverlaging van antipsychotica of CGT op negatief zelfbeeld, maar zeker ook door ondersteuning bij het vinden van optimale seksuele prikkels en voorwaarden voor seks. Een voorbeeld hiervan is het leren over seksuele voorkeuren via masturbatieoefeningen.
De sleutel tot verbetering ligt waarschijnlijk in het meer bespreekbaar maken van seksualiteit. Dat dit niet gemakkelijk is, en dat hiervoor vaak verwezen wordt naar anderen, liet eerder onderzoek zien. Ongemak, beperkte vaardigheden of lage prioriteit spelen hier in mee. Dit legt het initiatief van het gesprek onterecht bij de patiënt, voor wie het aankaarten van seks waarschijnlijk nog spannender en minder vanzelfsprekend is. We weten juist dat de patiënt het waardeert wanneer een hulpverlener seksualiteit op een neutrale manier ter sprake brengt. Om seksualiteit in de psychiatrie makkelijker bespreekbaar te maken, zijn zelfs ondersteunende tools ontwikkeld. Belangrijke boodschappen uit deze tools zijn: de context en persoon die het vraagt doen er veelal toe, vraag toestemming en bied ruimte voor een uitweg. Verder kan het hebben van voorbeeldvragen helpen; probeer zo veel mogelijk open en niet (hetero-)normatief te vragen, en bespreek naast klachtgerichte ook ervaringsgerichte aspecten van seksualiteit. En uiteindelijk geldt voor praten over seks hetzelfde als met seks zelf: oefening baart kunst.
Besproken artikel
Korchia, T., Achour, V., Faugere, M., Albeash, A., Yon, D. K., Boyer, L., & Fond, G. (2023). Sexual Dysfunction in Schizophrenia: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Psychiatry. Published online September 13, 2023. doi:10.1001/jamapsychiatry.2023.2696.
Overige bronnen
Bungener, S. L., Post, L., Berends, I., Steensma, T. D., de Vries, A. L., & Popma, A. (2022). Talking About Sexuality With Youth: A Taboo in Psychiatry?. The Journal of Sexual Medicine, 19(3), 421-429.
Fuzzell, L., Fedesco, H. N., Alexander, S. C., Fortenberry, J. D., & Shields, C. G. (2016). “I just think that doctors need to ask more questions”: Sexual minority and majority adolescents’ experiences talking about sexuality with healthcare providers. Patient Education and Counseling, 99(9), 1467-1472.
Seitz, T., Ucsnik, L., Kottmel, A., Bitzer, J., Teleky, B., & Löffler-Stastka, H. (2020). Let us integrate sexual health—do psychiatrists integrate sexual health in patient management?. Archives of Women’s Mental Health, 23, 527-534.
SexQ, Levvel, 2022, SexQ helpt professionals bij gesprek over seks en gender | Levvel
World Health Organization, Sexual Health, 2023, Sexual health (who.int)
Zorgstandaard Psychose, 2017, PDF Export (ggzstandaarden.nl)
