In de (professionele en algemene) media is veel aandacht besteed aan het feit dat er in de kinder- en jeugdpsychiatrie medicatie voorgeschreven wordt aan kinderen en jongeren met een depressie met potentieel ernstige bijwerkingen, zoals agressie en suïcidaliteit (Reportage Zembla, review van Sharma et al.).
Wat werd er onderzocht?
De goed getimede, Nederlandse studie van de Vries et al. die dezer dagen online gepubliceerd werd in het tijdschrift European Child and Adolescence Psychiatry onderzocht welke antidepressiva tussen 1999 en 2014 werden voorgeschreven aan kinderen en jongeren en in hoeverre de voorschrijver zich aan de richtlijnen wat betreft dosering heeft gehouden.
Belangrijkste resultaten
Deze studie bestudeerde 3 tijdsperiodes: 1994-2003, 2004-2009 en 2010-2014. De rationale hierachter is dat in 2004 duidelijk werd dat er een duidelijk verband bestaat tussen het innemen van antidepressiva en toegenomen suïcidaliteit (en de bijhorende waarschuwing en advies om te staken met het voorschrijven van paroxetine) en dat in 2009 het addendum Jeugd in de richtlijn depressie verscheen. Gegevens zijn afkomstig uit de IABD database, waarin gegevens van eerste voorschriften bij algemene apotheken (niet klinisch) samen met basisgegevens van de patiënt.
In totaal kregen 2942 jeugdigen antidepressiva voorgeschreven op de gemiddelde leeftijd van 14,2 jaar. De onderzoekers sloten somatische indicaties uit, maar wisten niet welke psychiatrische diagnose behandeld werd. Kreeg in het eerste tijdvak het merendeel van de jeugdigen hun eerste voorschrift nog via de huisarts (62%), dan was in het laatste tijdvak dit voor het grootste deel een medisch specialist (69%).
Fluoxetine werd in het eerste tijdvak in 10,1% van de eerste voorschriften gekozen (paroxetine het meest), in het laatste tijdvak was dit percentage gestegen tot 19,7% (en was citalopram het meest voorgeschreven middel).
(Child 6-9 jaar; Preteen 10-13; Teen 14-17)
Een aantal antidepressiva werden bij aanvang hoger gedoseerd (fluoxetine, paroxetine, sertraline) dan aanbevolen in de richtlijn, anderen dan juist weer lager (citalopram, fluvoxamine). Hieronder wordt getoond hoe de startdosis zich verhoudt tot de daily defined dose (DDD, de standaarddosis).
Kinderen (<9) kregen over het algemeen lagere startdoseringen voorgeschreven dan jongeren. Onderhoudsdoseringen waren over het algemeen conform de aanbevelingen in de richtlijn.
Bespreking en besluit
Een zwakte van deze studie is dat de onderzoekers het behandelde psychiatrisch ziektebeeld per casus niet kenden. Zij gaan er echter vanuit dat dit de kracht van hun conclusies niet beïnvloedt. De auteurs merken op dat fluoxetine nog steeds niet de eerste keuze is, maar wel citalopram. Een mogelijke verklaring is de beschikbaarheid van citalopram druppels, wat een groter gebruiksgemak geeft en de mogelijkheid tot titreren. Nadeel van citalopram is het onvoldoende bewezen effect bij kinderen en jeugdigen en dat er een risico is op QT-tijd verlenging. De auteurs noemen dat het in de massamedia verschijnen van berichtgeving invloed kan hebben op het handelen van dokters.
Samengevat is er tussen 1994 en 2014 het nodige veranderd in de voorschriften van antidepressiva aan jongeren: voorschrijvers zijn inmiddels in de meerderheid van de gevallen specialisten; fluoxetine (het enige geregistreerde middel in de behandeling van depressie bij jongeren) wordt steeds meer gebruikt, maar wordt nog minder vaak voorgeschreven dan citalopram en de startdosering is over het algemeen hoger dan in de richtlijn geadviseerd wordt. Een goede reden voor iedereen die met kinderen en jongeren werkt om zijn/haar eigen voorschrijfgedrag en de rationale daarachter weer eens onder de loep te nemen.
Nederlandse kinder- en jeugdpsychiaters volgen de richtlijn steeds beter, maar zeker nog niet massaal. Citalopram blijft voor velen het middel van eerste keuze. Hopelijk verschijnen in de toekomst studies, waarin ook het voorschrijfgedrag per stoornis uit te splitsen is.
Wat zegt de Nederlandse richtlijn in het addendum jeugd (kort samengevat) op het gebied van medicatie?
- Schrijf antidepressiva alleen voor bij (matig) ernstige depressies en nooit in monotherapie
- Start met fluoxetine in dosering 5 mg en bouw langzaam op. Tweede keuze citalopram of sertraline
- Laat een kinder- en jeugdpsychiater zowel bij onderzoek als behandeling betrokken zijn
- Monitor intensief, met name in de eerste fase. Er is een risico op potentieel ernstige bijwerkingen als toename van suï
- Na remissie minimaal 6 maanden continueren voor afbouw
