Starten met stoppen: hoe informeer en behandel je EPA-patiënten met een tabaksverslaving

white cigarette stick on white wall photo

Een uitgebreide versie van dit artikel verscheen in juni 2022 in het tijdschrift Psyfar.

De GGZ heeft als doel om in 2025 ‘rookvrij’ te zijn, wat betekent dat roken ontmoedigd wordt en dat roken niet meer (zo gemakkelijk) op het terrein van een psychiatrische instelling wordt gefaciliteerd. Hierdoor moeten patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) die roken verder lopen en bij slecht weer in de regen staan. Dit leidt er over het algemeen toe dat er minder sigaretten per dag worden gerookt en dat meer mensen een stoppoging doen. Maar hoe ondersteunen we onze EPA-patiënten bij het stoppen of verminderen met roken? In dit artikel geven we een overzicht van de meest recente literatuur en wat praktische tips.

Allereerst is het van belang om te beseffen dat stoppen met roken op de lange termijn geassocieerd is met minder depressieve klachten, verbetering van angstklachten, minder stress en een verbetering van kwaliteit van leven1. Ook leven mannelijke en vrouwelijke EPA-patiënten die roken gemiddeld respectievelijk 5 en 7 jaar korter dan niet-rokende EPA-patiënten2.

Dat het mededelen van deze feiten aan de patiënt vermoedelijk niet direct tot een succesvolle stoppoging zullen leiden is aannemelijk: van alle verslavende middelen heeft tabak, na crack en heroïne, het grootste verslavingspotentieel3. Daarnaast kan nicotine-onthouding gepaard gaan met prikkelbaarheid, angst, overeten, somberheidsklachten, slapeloosheid en concentratieproblemen. Het roken van een sigaret heft deze klachten op. In plaats van het ondervinden van het positieve effect van roken, worden primair negatieve ontwenningseffecten opgeheven. Dit wordt ook wel misattributie van positieve effecten aan de sigaret genoemd4 (figuur 1).

Figuur 1: Vicieuze cirkel van tabaksverslaving.

Behalve dat het voor de patiënt een uitdaging is om te stoppen met roken, zijn behandelaren ook vaak pessimistisch. Zo wordt vaak verwacht dat EPA-patiënten geen behoefte hebben om te stoppen. Dat blijkt echter niet waar: een recent onderzoek vond dat EPA-patiënten juist vaker professionele hulp zoeken om te stoppen dan mensen zonder EPA5. Aanmelden bleek echter makkelijker dan starten met het aangeboden programma, waarbij mensen zonder EPA vaker de professionele hulp aangrepen en ook daadwerkelijk stopten. Daarom is er des te meer aandacht en actie nodig voor de mensen met EPA die roken. Daarnaast doen rokers bijna twee keer zo vaak een stoppoging deden als ze hulp aangeboden kregen, dan wanneer ze alleen werd aangeraden om te stoppen6. Een combinatie van medicamenteuze en psychologische hulp is het meest effectief7.

De belangrijkste medicamenten zijn nicotine vervangende medicatie (NVM), varenicline en bupropion (tabel 1). Een recente meta-analyse van 18 RCT’s liet zien dat varenicline, bupropion en NVM alle drie effectiever waren dan placebo bij stoppen met roken8. Bij onderlinge vergelijking bleek varenicline effectiever dan bupropion. Al deze medicamenten kunnen veilig worden gecombineerd met een antipsychoticum, stemmingsstabilisator en/of antidepressivum. Uit een recente systematic review en meta-analyse8 bij patiënten met een schizofreniespectrumstoornis bleek dat NVM, bupropion en varenicline geen negatieve effecten hadden op psychiatrische symptomen en er niet meer ernstige bijwerkingen werden gerapporteerd vergeleken placebo. Bij patiënten met een bipolaire stoornis bleek dat neuropsychiatrische bijwerkingen even vaak voorkwamen bij varenicline vergeleken met placebo9.

NVM Varenicline Bupropion
STAP 0 Start met varenicline terwijl de patiënt nog rookt. Stel samen een streefdatum vast om te stopen met roken vast
STAP 1 Begindosering: 1 pleister van 21 mg en tot 6 dd 4 mg nicotine zuigtabletten. Indien onvoldoende effect: ga verder naar stap 2. Begindosering: 0.5 mg 1x per dag voor 3 dagen, daarna 0.5 mg 2x per dag gedurende 4 dagen Begindosering: 150 mg 1x per dag gedurende 7 dagen
STAP 2 Indien patiënt > 5 sigaretten en <10 sigaretten per dag blijft roken: voeg 2e pleister (14 mg) toe. Indien patiënt >10 sigaretten per dag blijft roken: voeg 2e pleister van 21 mg toe overdag Onderhoudsdosering: 1 mg 2x per dag gedurende 12 weken. Indien grote kans op terugval of het lukt patiënt nog niet om in die 1e 12 weken te stoppen: geef varenicline tot max. 24 weken door. Onderhoudsdosering: 150 mg 2x per dag, maximaal 300 mg per dag. Bij ouderen is de aanbevolen dosis 150 mg 1x per dag. In totaal wordt 7-9 weken met bupropion behandeld.
STOP Ga minimaal 7-8 weken door met 1 pleister. Zowel afbouwen als direct stoppen (‘cold turkey’) is mogelijk. Varenicline hoeft aan het einde van het stopproces niet te worden afgebouwd en kan direct gestopt. Als er na 7 weken nog geen effect is: stoppen. Dosering moet worden afgebouwd naar 1x per dag 150 mg waarna kan worden gestopt.

Voor psychologische hulp kan de patiënt worden begeleid door de huisarts of door een erkende coach. Bij de huisarts zijn er 3 tot 5 gesprekken mogelijk die worden verzekerd. Bij coaching kan er worden gekozen tussen telefonische coaching, online, gesprekken op een praktijk of groepscoaching. Er zijn dan 6 tot 7 gesprekken mogelijk in een periode van ongeveer 3 maanden (zie ook www.ikstopnu.nl).

Een praktisch aandachtspunt zijn medicatiespiegels die kunnen veranderen als er wordt gestopt met roken. Met name leverenzym CYP1A2 wordt geïnduceerd door polycyclische aromatische koolwaterstoffen uit tabaksrook (en niet door de nicotine!). Deze inductie leidt tot een versnelde afbraak van geneesmiddelen die door deze enzymen gemetaboliseerd worden. Stoppen met roken zorgt voor een normalisatie van CYP1A2 waarbij het ongeveer 1 week duurt voordat dit enzym een nieuwe steady state bereikt. Er wordt daarom aangeraden om een dosisreductie van 10% per dag gedurende de eerste 4 dagen aan te houden voor middelen die in hoge mate door dit enzym worden afgebroken. Dit geldt met name voor clozapine, maar zou mogelijk ook breder getrokken kunnen worden naar andere CYP1A2 substraten zoals olanzapine.

Referenties

1. Taylor GM, Lindson N, Farley A, et al. Smoking cessation for improving mental health. Cochrane Database Syst Rev. Mar 9 2021;3:CD013522.

2. Chesney E, Robson D, Patel R, et al. The impact of cigarette smoking on life expectancy in schizophrenia, schizoaffective disorder and bipolar affective disorder: An electronic case register cohort study. Schizophrenia Research. 2021/12/01/ 2021;238:29-35.

3. RIVM. Ranking van drugs. Een vergelijking van de schadelijkheid van drugs. 2009.

4. Taylor GMJ, Baker AL, Fox N, Kessler DS, Aveyard P, Munafò MR. Addressing concerns about smoking cessation and mental health: theoretical review and practical guide for healthcare professionals. BJPsych Advances. 2020:1-11.

5. Kertes J, Stein Reisner O, Grunhaus L, et al. Comparison of smoking cessation program registration, participation, smoking cessation medication utilization and abstinence rates between smokers with and without schizophrenia, schizo-affective disorder or bipolar disorder. Nicotine Tob Res. Oct 9 2021.

6. Aveyard P, Begh R, Parsons A, West R. Brief opportunistic smoking cessation interventions: a systematic review and meta-analysis to compare advice to quit and offer of assistance. Addiction. Jun 2012;107(6):1066-1073.

7. Hawes MR, Roth KB, Cabassa LJ. Systematic Review of Psychosocial Smoking Cessation Interventions for People with Serious Mental Illness. Journal of Dual Diagnosis. 2021:1-20.

8. Siskind DJ, Wu BT, Wong TT, Firth J, Kisely S. Pharmacological interventions for smoking cessation among people with schizophrenia spectrum disorders: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. Sep 2020;7(9):762-774.

9. Heffner JL, Evins AE, Russ C, et al. Safety and efficacy of first-line smoking cessation pharmacotherapies in bipolar disorders: Subgroup analysis of a randomized clinical trial. J Affect Disord. Sep 1 2019;256:267-277.

De auteur

Sanne van der Heijden

Sanne van der Heijden

Meer van deze auteur

Schrijf je in voor onze nieuwsbrief

Ontvang wekelijks een update over de nieuwste artikelen van De jonge psychiater

Gerelateerde artikelen
Opmerking
Opmerking
Hoe zou je deze pagina willen beoordelen?
Heb je een opbouwende opmerking?
Volgende
Laat je e-mailadres achter als we contact met je mogen opnemen over je feedback
Terug
Inzenden
Bedankt voor het achterlaten van je opmerking!