Staatssecretaris van Ooijen uitte op donderdag 6 april zijn wens dat minder jongeren professionele GGZ-hulp moeten krijgen voor hun psychische problemen. De staatssecretaris ziet liever een grotere rol voor ouders, scholen, sport- en muziekverenigingen, kerken en buurt- en inloophuizen omdat hier, in de woorden van de staatssecretaris, “essentiële sociale verbanden in ontwikkeling en ondersteuning” worden geboden. Best boeiend, er zijn namelijk onderzoeken die suggereren dat laag-intensieve psychosociale groepsinterventies jongeren kunnen helpen en, zodoende, kunnen voorkomen dat ze professionele hulp van de GGZ nodig hebben. Voorbeelden hiervan zijn awareness programma’s op sportclubs/verenigingen/etc., maar ook anti-pestprogramma’s, mindfulness en cognitieve gedragstherapeutische oefeningen in de klas. Maar doen deze interventies enkel goed of is er ook risico op schade?
Kort voor dit interview met de staatssecretaris verscheen een mooi artikel waarin werd besproken dat deze low-intensity interventies op groepsniveau lang niet altijd werken. Sterker nog, voor een deel van de jongeren – die vaak al een bestaande kwetsbaarheid of psychische problemen hebben – kunnen deze programma’s “in ontwikkeling en ondersteuning” zelfs schadelijk zijn. Foulkes & Stringaris (2023) bespraken recente studies met een focus op schoolinterventies. (Dit artikel verscheen in de “Against the stream” serie van de British Journal of Psychiatry Bulletin; een aanrader).
Wat maakt schoolinterventies aantrekkelijk?
Foulkes en Stringaris schrijven dat lage intensiteit psychologische schoolinterventies aantrekkelijk zijn omdat (1) jongeren veel uren van de op school doorbrengen en dan niet naar therapie hoeven te gaan, (2) ze bijdragen aan awareness, (3) ze eerdere herkenning van psychische problemen bevorderen en (4) leiden tot vermindering van stigma. Zeker gezien de toenemende prevalentie en incidentie van psychische problemen onder jongeren het afgelopen decennium en het gegeven dat psychische problemen vaak beginnen in de adolescentie, klinkt het erg logisch dat dit de tijd en plek is om in te zetten op preventie, behandeling en ondersteuning. Niet alleen hulpverleners, wetenschappers en beleidsmakers zijn voorstander, ook jongeren willen liever psychische ondersteuning op school dan naar therapie gaan.
Werken schoolinterventies voor iedereen?
Waarschijnlijk niet. Het mogelijke probleem zit hem juist in het ‘universele’ aspect van deze interventies, gezien alle leerlingen worden blootgesteld aan dezelfde aanpak zoals klassikale sessies of school-brede awareness campagnes. Foulkes en Stringaris stellen dat deze universele en brede aanpak niet alleen irrelevant voor sommige studenten kan zijn, maar zelfs soms schadelijk. Een groeiend aantal studies laat namelijk zien dat school-brede psychische interventies negatieve gevolgen kunnen hebben, oftewel iatrogene schade kunnen veroorzaken. Een meta-analyse van anti-pesten interventies vond dat onder sommige studenten juist een significante toename van internaliserende symptomen (angst, depressie) werd gezien ten opzichte van controles (Guzman-Holst et al., 2022). Dit werd ook gevonden in een RCT waarin cognitieve gedragstherapie werd toegepast in scholen (Andrews et al., 2022). Een recente trial die veel losmaakte in de media vond dat mindfulness lessen op school geen effect had op verandering van depressieve symptomen in de interventie groep (Montero-Marin et al., 2022). Sterker nog, jongeren die al relatief hogere depressiescores op baseline hadden rapporteerden juist een significante toename van depressieve klachten na de mindfulness interventie, terwijl voor de gehele groep er dus niet eens een significant verschil werd gezien.
Uiteindelijk is het een kosten-batenanalyse: de effecten op groepsniveau ‘versus’ de effecten op kleinere, wellicht kwetsbaardere, groepen. Het is een kwestie van een afweging tussen de primaire uitkomstmaat (zoals awareness) en secundaire uitkomstmaten (zoals depressieve klachten). Dit artikel suggereert dat –ook als school-brede interventies effectief zijn op groepsniveau– er een groep jongeren kan zijn voor wie deze interventie juist averechts werkt.
Mogelijke verklaringen
De mechanismen die dit verband kunnen verklaren zijn nog onduidelijk. De levensfase is waarschijnlijk een belangrijke factor hierin. Mogelijk dat jongeren meer rumineren over negatieve gevoelens en emoties wanneer ze hiertoe worden aangemoedigd door deze interventies (Bastounis et al., 2017). Dit labelen van negatieve gevoelens met psychologische of psychiatrische terminologie kan ook leiden tot veranderingen in zelfconcept en gedrag, zoals “ik heb een angstprobleem” en meer vermijding. Dit kan uiteindelijk leiden tot meer stress en internaliserende problemen. Ook de peer context kan betekenen dat het bespreken van negatieve gevoelens via sociaal leren kan bijdragen aan een toename van negatieve gedachtes, gevoelens en gedrag.
Het is belangrijk dat beleidsmakers, onderzoekers en hulpverleners zich ervan bewust zijn dat grotere low-key psychische interventies voor een deel van de jongeren dus juist schadelijk kunnen zijn, en dat deze jongeren dus meer professionele hulp nodig hebben. En juist niet minder. Onderzoeken zouden zich ook moeten richten op hoe deze iatrogene schade in kaart kan worden gebracht, welke mechanismen hieronder liggen, en hoe vervolgens andere hulp ingezet moet worden wanneer jongeren meer psychische klachten gaan ontwikkelen tijdens de gestarte interventie. Wanneer dit duidelijk is kan een meer op maat gemaakte, effectievere hulp ingezet worden. Zo zullen uiteindelijk wetenschappelijke en ervaringsdeskundige inzichten gezamenlijk bijdragen aan betere op maat gemaakte én universele interventies die het effectiefst (en niet schadelijk!) zijn voor jongeren. En dan hoef je als beleidsmaker niet meer op te roepen om steun te zoeken bij je muziekvereniging of buurthuis.
Besproken artikel
Foulkes L, Stringaris A. Do no harm: can school mental health interventions cause iatrogenic harm? BJPsych Bull. 2023 Feb 27:1-3.
Overige referenties:
Guzman-Holst, C, Zaneva, M, Chessell, C, Creswell, C, Bowes, L. Research review: do antibullying interventions reduce internalizing symptoms? A systematic review, meta-analysis, and meta-regression exploring intervention components, moderators, and mechanisms. J Child Psychol Psychiat 2022: 63(12): 1454–65.
Andrews, JL, Birrell, L, Chapman, C, Teesson, M, Newton, N, Allsop, S, et al. Evaluating the effectiveness of a universal eHealth school-based prevention programme for depression and anxiety, and the moderating role of friendship network characteristics. Psychol Med [Epub ahead of print] 15 Jul 2022.
Montero-Marin, J, Allwood, M, Ball, S, Crane, C, De Wilde, K, Hinze, V, et al. School-based mindfulness training in early adolescence: what works, for whom and how in the MYRIAD trial? Evid Based Ment Health 2022; 25: 117–24.
Bastounis, A, Callaghan, P, Lykomitrou, F, Aubeeluck, A, Michail, M. Exploring students’ participation in universal, depression and anxiety, prevention programmes at school: a meta-aggregation. School Ment Health 2017; 9: 372–85.10.1007/s12310-017-9230-7.
