Op 13 januari om 9:45 uur promoveerde Afra van der Markt aan de VU & VUmc op het proefschrift “Clinical application of staging models in bipolar disorder”. Ze onderzocht de klinische toepasbaarheid van twee stadiëringsmodellen die de bipolaire stoornis opdelen in opeenvolgende fases. Een van de vragen waar ze zich over boog is aan welke voorwaarden een stadiëringsmodel moet voldoen om bruikbaar te zijn. Haar bevindingen vat ze kort samen in dit artikel.
Om de classificatie van bipolaire stoornissen te verbeteren zijn er twee stadiëringsmodellen ontwikkeld (tabel 1). Het eerste model werd in 2007 geïntroduceerd door Berk e.a.(Berk et al., 2007) en is gebaseerd op het aantal doorgemaakte stemmingsepisodes. Varianten van dit model worden toegepast bij allerlei psychiatrische aandoeningen zoals psychose (Berendsen et al., 2021) en depressieve stoornissen (Fekadu et al., 2018; Verduijn et al., 2015). Kapczinski e.a.(Kapczinski et al., 2009) introduceerde een tweede stadiëringsmodel, wat ze baseerden op de mate van herstel tussen de stemmingsepisodes.
| Model A door Berk e.a. | Model B door Kapczinski e.a. | ||
| stadium 0 | Risico op een bipolaire stoornis | Latent | Risico |
| stadium 1 | Aspecifieke symptomen | stadium I | Compleet herstel |
| stadium 2 | Eerste stemmingsepisode | stadium II | Milde symptomen |
| stadium 3a | Incompleet herstel | stadium III | Niet kunnen werken |
| stadium 3b | Recidief (terugkeer) | stadium IV | Afhankelijkheid |
| stadium 3c | Meerdere recidieven | ||
| stadium 4 | Chroniciteit | ||
Tabel 1. De twee stadiëringsmodellen voor de bipolaire stoornis.
Een bruikbaar stadiëringsmodel moet voldoen aan een aantal voorwaarden. We bespreken hier de voorwaarden en in hoeverre de twee stadiëringsmodellen hieraan voldoen.
Voorwaarde 1: Een stadiëringsmodel kan alleen worden ontwikkeld voor een aandoening die verschillende fasen kent die duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn, die elkaar niet overlappen en die over het algemeen een vergelijkbaar beloop hebben.
In een van onze studies (van der Markt et al., 2019) vonden we dat de stadia van model A betrouwbaar te onderscheiden waren op lifecharts. De stadia overlapten elkaar niet en het algemene ziekteverloop was vergelijkbaar; hoewel het tempo van het doorlopen van de stadia sterk verschilde tussen de deelnemers. Het bleek in onze studies moeilijker om de stadia van model B betrouwbaar van elkaar te onderscheiden. Zo is het lastig de grens te trekken tussen compleet herstel en milde restsymptomen op basis van vragenlijsten. Op basis hiervan zou je kunnen concluderen dat model A beter voldoet aan deze voorwaarde dan model B.
Voorwaarde 2: De stadia moeten alle ziektestadia vertegenwoordigen, van prodromale tot de meest ernstige vormen.
De stadia van model A lopen van voorstadia tot aan chroniciteit. En Model B loopt, naast een stadium voor het risico op een bipolaire stoornis, van volledig herstel tussen de episodes tot aan afhankelijkheid. Hiermee omvatten beide modellen in theorie alle fasen van de bipolaire stoornis en kunnen zelfs mensen met een hoog risico op een bipolaire stoornis die nog niet voldoen aan de criteria om de diagnose te stellen worden ingedeeld.
In al onze klinische studies(van der Markt et al., 2019, 2020, 2021, 2022) konden alle proefpersonen met een diagnose van een bipolaire stoornis worden ingedeeld volgens de voorgestelde modellen; wij hadden geen enkele patiënt met een vorm van bipolaire stoornis die te mild of te ernstig was om in een van de stadia van de twee modellen te passen. Dit wijst erop dat de twee huidige modellen voldoen aan deze voorwaarde.
Voorwaarde 3: Bij toepassing van het stadiëringsmodel moet er voldoende spreiding van patiënten over de stadia zijn. Logischerwijs is het model nutteloos als de meeste of zelfs alle proefpersonen zich in hetzelfde stadium bevinden.
In een van de studies (van der Markt et al., 2020) vonden wij dat in een steekproef van meer dan 1000 ambulante patiënten in model A dat 92% van de patiënten clusterden in stadium 3c (herhaling van stemmingsepisodes). Dit betekende dat er niet voldoende spreiding was over de stadia voor dit model en dat het niet voldeed aan deze voorwaarde. Voor model B vonden we wel voldoende spreiding over de stadia. Hieruit zou je kunnen opmaken dat bij poliklinische en andere ambulante patiënten model B beter werkt dan model A.
Voorwaarde 4: Het model moet een goede klinische toepasbaarheid hebben, dat wil zeggen een systeem dat gemakkelijk te begrijpen is voor clinici en niet te veel moeite kost om in de dagelijkse praktijk toe te passen.
In een studie (van der Markt et al., 2019) bleek dat er een hoge interbeoordelaarsovereenkomst was als drie onafhankelijk beoordelaars werd gevraagd de stadia van model A toe te wijzen aan lifecharts. Dit suggereert een goede klinische toepasbaarheid van dit model. Voor model B is dit nog niet bij clinici getest.
Voorwaarde 5: Het bepalen van het stadium moet een klinisch gevolg hebben, zoals een behandelstrategie. In een vroeg stadium kan bijvoorbeeld worden volstaan met monitoring en psycho-educatie, terwijl in een later stadium een onderhoudsbehandeling met meerdere middelen nodig kan zijn.
Dit is een interessante vraag voor toekomstig onderzoek nu we hebben vastgesteld dat aan de meeste bovenstaande criteria is voldaan. We vonden in onze studies wel herhaaldelijk dat de therapieresistentie toenam met de ernst van het stadium, wat wijst op het idee dat specifieke behandelingsstrategieën moeten worden aangepast aan de verschillende stadia van de stadiëringsmodellen.
Naast deze vereisten zijn er andere factoren die tot betere modellen zouden kunnen leiden:
Een stadiëringsmodel moet aansluiten bij bepaalde markers, bijvoorbeeld social markers zoals een familiaire belasting of medicatieresistentie, of biomarkers afkomstig van bloed of beeldvorming.
Wij onderzochten biomarkers in een artikel door na te gaan of op MRI’s zowel specifieke hersenstructuren als een samengestelde maat voor hersenveroudering de ziekteprogressie weerspiegelen en dus kunnen worden beschouwd als een potentiële biomarker voor progressie door de stadia. Wij vonden dat hersenveroudering mogelijk kan dienen als biomarker voor ziekteprogressie voor het model A, maar niet voor model B. Dit is een hoopvolle bevinding en pleit voor verder onderzoek naar biomarkers bij stadiëringsmodellen.
Een model mag niet bijdragen aan stigmatisering.
Vaak wordt gesteld dat stadiëring stigmatiserend kan zijn, omdat men zou kunnen denken dat stadiëringsmodellen gebaseerd zijn op de veronderstelling dat (alle) patiënten in de lagere stadia beginnen en (onvermijdelijk) naar hogere stadia gaan. Het is belangrijk om te onderzoeken hoe ervaringsdeskundigen en patiëntverenigingen dit zien, helaas is dit nog niet eerder onderzocht.
Naar onze mening kan ook het tegenovergestelde over stigmatisering worden beweerd: Stadiëringsmodellen kunnen stigmatisering verminderen. In het huidige classificatiesysteem worden patiënten met een eenmalige manische episode gegroepeerd bij patiënten die lijden aan jaren van rapid cycling; zij worden allemaal gediagnosticeerd met bipolaire stoornis type I. Aangezien ernstigere gevallen vaker zullen worden geïncludeerd in onderzoek, kan er gemakkelijk een scheef beeld ontstaan van de klinische presentatie van bipolaire stoornissen. Stadiëring kan helpen om het spectrum van klinische presentaties van bipolaire stoornissen te benadrukken.
Stadiëringsmodellen moeten trans-diagnostisch zijn of rekening houden met overlappende DSM-classificaties.
Model A is gebaseerd op een model wat is ontwikkeld voor alle ernstige psychiatrische aandoeningen (McGorry et al., 2010). Nu we hebben vastgesteld dat dit model toepasbaar is voor de bipolaire stoornis, kunnen toekomstige studies zich richten op het verder verfijnen van een trans-diagnostisch model.
Model B baseert zich op het inter-episodisch functioneren en is in theorie ook toepasbaar bij andere ernstige psychiatrische stoornissen zolang deze episodisch verloopt.
En hoe nu verder in de praktijk?
De conclusie van het proefschrift is dat beide modellen in grote mate lijken te voldoen aan de bovenstaande criteria. Er zou gestart kunnen worden met het invoeren van beide modellen in de klinische praktijk. Op basis van ons onderzoek zouden beiden modellen naast elkaar gebruikt kunnen worden, bijvoorbeeld als twee specifiers van de DSM5 classificatie waarbij een specifier gebaseerd is op het aantal stemmingsepisodes en de andere op het inter-episodisch functioneren. Op deze manier kan er tevens op grote schaal data worden verzameld voor toekomstige onderzoeken en kunnen variabelen worden onderzocht die samenhangen met een snellere progressie over de stadia. Al met al zou dit dan uiteindelijk kunnen leiden tot fijnmazigere diagnostiek en advies en, ten slotte, tot meer personalised behandeling en preventie.
Bronnen
Berendsen, S., Van, H. L., van der Paardt, J. W., de Peuter, O. R., van Bruggen, M., Nusselder, H., Jalink, M., Peen, J., Dekker, J. J. M., & de Haan, L. (2021). Exploration of symptom dimensions and duration of untreated psychosis within a staging model of schizophrenia spectrum disorders. Early Intervention in Psychiatry, 15(3), 669–675. https://doi.org/10.1111/eip.13006
Berk, M., Conus, P., Lucas, N., Hallam, K., Gs, M., Dodd, S., & Ln, Y. (2007). Point of View Setting the stage: from prodrome to treatment resistance in bipolar disorder. Bipolar Disorders, 9, 671–678.
Fekadu, A., Donocik, J. G., & Cleare, A. J. (2018). Standardisation framework for the Maudsley staging method for treatment resistance in depression. BMC Psychiatry, 18(1). https://doi.org/10.1186/s12888-018-1679-x
Kapczinski, F., Dias, V. V., Kauer-Sant’Anna, M., Frey, B. N., Grassi-Oliveira, R., Colom, F., & Berk, M. (2009). Clinical implications of a staging model for bipolar disorders. Expert Review of Neurotherapeutics, 9(7), 957–966. https://doi.org/10.1586/ern.09.31
McGorry, P. D., Nelson, B., Goldstone, S., & Yung, A. R. (2010). Clinical staging: A heuristic and practical strategy for new research and better health and social outcomes for psychotic and relate mood disorders. Canadian Journal of Psychiatry, 55(8), 486–497. https://doi.org/10.1177/070674371005500803
van der Markt, A., Beunders, A. J. M., Korten, N. C. M., Schouws, S. N. T. M., Beekman, A. T. F., Kupka, R. W., Klumpers, U., & Dols, A. (2022). Illness progression in older-age bipolar disorder: Exploring the applicability, dispersion, concordance, and associated clinical markers of two staging models for bipolar disorder in an older population. International Journal of Geriatric Psychiatry, 37(11). https://doi.org/10.1002/gps.5816
van der Markt, A., Klumpers, U. M. H., Dols, A., Boks, M. P., Vreeker, A., Beekman, A. T., & Kupka, R. W. (2021). Clinical profiles of subsequent stages in bipolar disorder: Results from the Dutch Bipolar Cohort. Bipolar Disorders, 1–10. https://doi.org/10.1111/bdi.13159
van der Markt, A., Klumpers, U. M. H., Draisma, S., Dols, A., Nolen, W. A., Post, R. M., Altshuler, L. L., Frye, M. A., Grunze, H., Keck, P. E., McElroy, S. L., Suppes, T., Beekman, A. T. F., & Kupka, R. W. (2019). Testing a clinical staging model for bipolar disorder using longitudinal life chart data. Bipolar Disorders, 21(3), 228–234. https://doi.org/10.1111/bdi.12727
van der Markt, A., Klumpers, U. M. M. H. M., Dols, A., Boks, M. P., van Bergen, A. H., Ophoff, R. A., Beekman, A. T. F., Kupka, R. W., Draisma, S., Boks, M. P., van Bergen, A. H., Ophoff, R. A., Beekman, A. T. F., & Kupka, R. W. (2020). Exploring the clinical utility of two staging models for bipolar disorder. Bipolar Disorders, 22(1), 38–45. https://doi.org/10.1111/bdi.12825
Verduijn, J., Milaneschi, Y., van Hemert, A. M., Schoevers, R. A., Hickie, I. B., Penninx, B. W. J. H., & Beekman, A. T. F. (2015). Clinical staging of major depressive disorder: an empirical exploration. The Journal of Clinical Psychiatry, 76(9), 1200–1208. https://doi.org/10.4088/JCP.14m09272
