Als ‘educatief voorprogramma’ voor het Eurovisie Songfestival op 20 mei wist Hanneke Kip, zelfs via het digitale medium, de leden van de afdeling forensische psychiatrie van de NVvP te boeien. Hanneke Kip is universitair docent bij de vakgroep Psychology, Health & Technology van de Universiteit Twente (UT) en onderzoeker bij Transfore. Zij sprak over de toegevoegde waarde van eHealth in de forensische zorg. In maart 2021 rondde zij haar PhD over dit onderwerp cum laude af. Haar proefschrift is vrij beschikbaar: https://research.utwente.nl/en/publications/the-added-value-of-ehealth-in-treatment-of-offenders-improving-th. Voor De Jonge Psychiater was ik benieuwd naar haar drijfveren en de belangrijkste resultaten van haar onderzoek.
Wat bracht je tot dit onderzoek en wat heb je onderzocht?
Als kind wilde ik graag schrijfster worden; ik vond het geweldig om urenlang achter een oude computer te zitten en mijn ideeën om te zetten naar een enigszins lopend verhaal. Veel verschil met onderzoek doen is er niet; die stap was dus al snel gezet. Tijdens mijn studie psychologie raakte ik geïnteresseerd in de behandeling van kwetsbare, complexe doelgroepen, zoals mensen met een verstandelijke beperking of binnen een justitieel kader. Op de UT was er tijdens mijn studietijd, inmiddels al bijna 10 jaar geleden, al veel aandacht voor de mogelijkheden van technologie, of eHealth-interventies, in de behandeling. Ik vond dit altijd ontzettend interessant omdat het echt iets nieuws was en er dus nog veel vragen waren die beantwoord moesten worden. Toen dit promotietraject op mijn pad kwam, was de keuze dan ook snel gemaakt.
In de loop van dat promotietraject, dat startte in 2016, heb ik de aandacht voor technologie zien toenemen. Het aantal studies groeit, maar er is ook steeds meer interesse vanuit de klinische praktijk voor de mogelijkheden van technologieën als online modules, mobiele apps en virtual reality (VR), om de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten te verbeteren. Desondanks zijn de verwachte voordelen, zoals kostenbesparing en toegenomen behandeleffectiviteit, niet zichtbaar in de praktijk. Deze observatie stond centraal in mijn promotieonderzoek. Hoe kunnen we de behandeling van forensisch psychiatrische patiënten verbeteren via zoiets ‘kils’ als technologie? In mijn onderzoek ging ik niet alleen op zoek naar de toegevoegde waarde van technologie voor de forensische psychiatrie, maar besteedde ik tevens aandacht aan de manier waarop dit soort technologieën het beste ontwikkeld, geïmplementeerd en geëvalueerd kunnen worden [1].
Hoe heb je dit onderzocht en wat zijn de belangrijkste resultaten?
Omdat de vraag ‘wat is de toegevoegde waarde van technologie’ niet rechtlijnig te beantwoorden is, heb ik meerdere onderzoeksmethoden toegepast en verschillende soorten technologieën onderzocht. Dit heb ik samengebracht in vier onderzoekslijnen:
1. De mogelijkheden van technologie
Ten eerste is in de wetenschappelijke literatuur en via interview- en vragenlijstonderzoek in de klinische praktijk gezocht naar welke technologieën zinvol (zouden kunnen zijn) voor de forensische zorg [2-4]. Uit deze onderzoeken is gebleken dat er ontzettend veel verschillende technologieën gebruikt kunnen worden in de forensische zorg, met elk hun unieke voordelen en barrières. Uit het literatuuronderzoek en onderzoek onder meer dan 100 Nederlandse professionals bleek dat er met name veel aandacht is voor ‘talige’ technologieën, zoals beeldbellen of online modules gebaseerd op cognitieve gedragstherapie. VR en wearables worden relatief minder vaak gebruikt, maar worden door behandelaren wel als veelbelovend gezien, met name doordat ze echt iets nieuws toe kunnen voegen aan de behandeling.
2. De implementatie van technologie
In de tweede onderzoekslijn is met implementatiemodellen gezocht naar redenen waarom de meest voorkomende technologische interventie (online modules) alsnog relatief weinig werd gebruikt [5, 6]. Een combinatie van interviews met behandelaren, onderzoek van gebruiksdata en ‘desk research’ heeft geleid tot de conclusie dat adaptiviteit van behandelaren, organisaties, patiënten en technologie een belangrijk begrip is voor de implementatie van technologie in de forensische zorg. Ten eerste vraagt de introductie van een nieuwe technologie om een gedragsverandering van de behandelaar, die nieuwe vaardigheden moet ontwikkelen en de technologie goed moet kunnen inbedden in de face-to-face behandeling. Ten tweede moet de organisatie adaptief zijn: technologieën als online modules moeten geïntegreerd worden in bestaande systemen zoals elektronische patiëntendossiers, moeten ingebed worden in bestaande behandelprotocollen en regelmatig aan bod komen in overleggen. Op dit moment worden technologieën vooral nog als losstaand element gezien en gebruikt. Ten derde vraagt het gebruik van technologieën zoals online modules ook veel aanpassingsvermogen van de patiënt: met name bij laaggeletterde en ongemotiveerde patiënten lijkt er geen goede fit te zijn met veelal talige online modules. Ten vierde moet de technologie zelf idealiter ook adaptief zijn: een one-size-fits-all benadering waarin alle patiënten dezelfde module aangeboden krijgen, sluit niet goed aan bij de veelzijdige en complexe forensisch psychiatrische patiëntenpopulatie.
3. De ontwikkeling van technologie
Via uitgebreid behoeftenonderzoek onder patiënten en zorgverleners werd inzicht verkregen in hoe, waarom en voor wie VR toegepast kan worden in de forensische zorg. Hierbij is een interdisciplinaire aanpak gebruikt, waarbij onder andere gebruik is gemaakt van methoden vanuit ‘human-centred design’, bijvoorbeeld prototyping* en co-creatie sessies** [7, 8]. Uit deze combinatie van onderzoeken bleek dat VR unieke mogelijkheden biedt om meer inzicht te krijgen in ‘triggers’ voor crimineel gedrag [9]. Nu wordt geprobeerd deze triggers in kaart te brengen tijdens gesprekken, maar het herinneren en goed verwoorden kan lastig zijn. Door een patiënt in verschillende virtuele scenario’s te plaatsen, zoals een ruzie met een partner in de thuissituatie, of een druk park met dreigend overkomende mensen, is direct te zien hoe een patiënt op dit soort situaties reageert. Ook kan de patiënt op een realistische manier oefenen met copingvaardigheden. Indien goed ingezet, kan gepersonaliseerde VR de behandeling transformeren: van praten en denken naar doen en ervaren.
* Prototypes zijn een soort ‘snelle schetsen’ van een nog te ontwikkelen technologie. Dit is een snelle en makkelijke manier om snel input van gebruikers te krijgen.
** In co-creatie sessies worden beoogde gebruikers zoals patiënten en behandelaren gevraagd te brainstormen over de inhoud en vormgeving van een nieuwe technologie, samen met de onderzoekers.
4. De evaluatie van technologie
In de laatste onderzoekslijn van mijn promotieonderzoek is aandacht besteed aan de manier waarop de werkzaamheid van technologische interventies onderzocht kan worden. Dit is onder andere gedaan door evaluatieonderzoek naar een zelfcontroletraining-app. Ook hiervoor werd gebruik gemaakt van een passend en innovatief onderzoeksdesign: een ‘full factorial design’, waarmee inzicht verkregen wordt in de effectieve componenten van zo’n app [10]. Met de aanpak van het – forensisch relevante – begrip zelfcontrole richt deze nieuw ontwikkelde app zich op een onderliggend mechanisme van crimineel gedrag. In de app worden gebruikers gevraagd om hun niet-dominante hand te gebruiken voor alledaagse taken, bijvoorbeeld het openen van deuren of het aandoen van licht. Door continu een automatische reactie te onderdrukken, wordt de ‘zelfcontrolespier’ getraind. Om snel inzicht te krijgen in de werkzame onderdelen, werd de app getest door 204 studenten. De resultaten waren veelbelovend: zelfcontrole bij de studenten die de app gebruikten, verbeterde over de tijd, terwijl dit niet het geval was bij de groep die zelfcontroletraining ontving via e-mail en een controlegroep zonder interventie. Op dit moment wordt onderzocht of en hoe deze app werkt bij (forensisch) psychiatrische patiënten.
Als clinicus ben ik uiteraard benieuwd naar wat je onderzoek gaat betekenen voor de (forensische) praktijk. Wat gaat de toekomst ons hierin brengen?
Technologie wordt nu nog met name gebruikt om bestaande onderdelen van de behandeling digitaal aan te bieden of te vervangen, zoals via online modules of beeldbellen. Uit mijn onderzoek blijkt dus dat technologieën als VR en mobiele apps ook echt iets nieuws aan de (gespreks)therapie kan toevoegen. Zo kan VR zorgen voor meer nadruk op ‘doen en ervaren’ in een realistische omgeving in plaats van ‘denken en praten’ in de behandelkamer. Mobiele apps kunnen bovendien gebruikt worden om het recidiverisico te reduceren, door bijvoorbeeld aan de slag te gaan met onderliggende mechanismen van crimineel gedrag, als de zelfcontrole van een patiënt.
Dat klinkt veelbelovend! Hoe zorgen we ervoor dat dit soort technologieën van toegevoegde waarde gaan zijn in de forensische psychiatrie?
Om technologie van toegevoegde waarde te laten zijn voor de (forensisch) psychiatrische praktijk, is, naast ontwikkeling en evaluatie, goede implementatie essentieel. Helaas is implementatie een onderbelicht onderwerp, niet alleen in de praktijk, maar ook in het onderzoek op dit vlak. Om de unieke technologische mogelijkheden optimaal te benutten, is het dus van belang meer in te zetten op implementatie en inbedding in de (forensische) praktijk. Dit blijkt echter ook enorm complex; het vraagt veranderingen van de behandelaar, de organisatie van zorg, het management, de patiënt en eventueel zelfs van de technologie zelf. Als het lukt een technologie goed aan te laten sluiten bij de behandelcontext, de vaardigheden en de voorkeuren van patiënten en behandelaren, kan het ècht iets nieuws toevoegen aan de behandeling. Dit leidt tot efficiëntere zorg en – belangrijk in de forensische psychiatrie – reductie van het recidiverisico [11].
Als toegift, voor de forensische of technische fanatiekelingen onder ons, een Nederlandstalig rapport met veel informatie over technologie in de forensische geestelijke gezondheidszorg: https://kfz.nl/projecten/technologie-in-de-fggz-crossing-borders-call-2018-80
Referenties
1. Kip H. The added value of eHealth in treatment of offenders: Improving the development, implementation and evaluation of technology in forensic mental healthcare [Dissertation]: University of Twente; 2021.
2. Kip H, Bouman YH, Kelders SM, van Gemert-Pijnen LJ. eHealth in treatment of offenders in forensic mental health: a review of the current state. Frontiers in psychiatry. 2018;9:42.
3. Kip H, Oberschmidt K, Bierbooms J, Dijkslag D, Kelders S, Roelofsen B. Technologie in de forensische zorg–Crossing borders. Kwaliteit Forensische Zorg. 2019;1.
4. Kip H, Oberschmidt K, Bierbooms JJPA. eHealth Technology in Forensic Mental Healthcare: Recommendations for Achieving Benefits and Overcoming Barriers. International Journal of Forensic Mental Health. 2020:1-17.
5. Kip H, Sieverink F, van Gemert-Pijnen LJ, Bouman YH, Kelders SM. Integrating People, Context, and Technology in the Implementation of a Web-Based Intervention in Forensic Mental Health Care: Mixed-Methods Study. Journal of Medical Internet Research. 2020;22(5):e16906.
6. Kip H, Wentzel J, Kelders SM. Shaping Blended Care: Adapting an Instrument to Support Therapists in Using eMental Health. JMIR mental health. 2020;7(11):e24245.
7. Kip H, Kelders SM, Bouman YHA, Van Gemert-Pijnen LJEWC. The importance of systematically reporting and reflecting on eHealth development: Participatory development process of a virtual reality application for forensic mental health care. Journal of Medical Internet Research. 2019;21(8).
8. Kip H, Kelders SM, Van Gemert-Pijnen LJ, editors. Putting the Value in VR: How to Systematically and Iteratively Develop a Value-Based VR Application with a Complex Target Group. Proceedings of the 2019 CHI Conference on Human Factors in Computing Systems; 2019.
9. Kip H, Kelders SM, Weerink K, Kuiper A, Brüninghoff I, Bouman YHA, et al. Identifying the added value of virtual reality for treatment in forensic mental health: A scenario-based, qualitative approach. Frontiers in Psychology. 2019;10(FEB).
10. Kip H, Da Silva, M.C., Bouman, Y.H.A., Gemert-Pijnen, J.E.W.C. van, Kelders, S.M. A self-control training app to increase self-control and reduce aggression – A full factorial design. Internet interventions. 2021;Accepted.
11. Kip H, Bouman Y. Van denken en praten naar doen en ervaren: Op zoek naar de toegevoegde waarde van technologie voor de forensische psychiatrie. Sancties. 2020:249-60.
