Psychose komt niet vaak voor maar als het iemand treft, heeft het per definitie een grote impact. Al millennia wordt er nagedacht over wat nu precies psychose veroorzaakt. Ooit gangbare maar achteraf bizarre theorieën, zoals over koelkastmoeders als de boosdoeners, zijn gelukkig achter ons gelaten. Van enkele factoren, zoals genetische belasting of grote stressoren, is brede consensus dat ze een rol spelen in het ontstaan van klachten. Evenals het feit dat psychose multifactoriële oorzaken kent en een deel daarvan nog niet is opgehelderd. Een goed overzicht van de wetenschappelijke evidentie over verschillende causale risicofactoren was er tot dusver niet. Kunnen we tegenwoordig al beter begrijpen wat deze multifactoriële aandoening drijft? Oftewel, welke causale risicofactoren voor het risico op psychose zijn er bekend en bewezen?
Een beter begrip van causaliteit is cruciaal voor preventie en interventie. Immers, een preventieve maatregel zal niet effectief zijn als het niet aangrijpt op een causale risicofactor. Dat zou zonde zijn van alle pijn en moeite voor het opzetten van zo’n preventieproject. In het artikel van Oliver et al. ‘Exploring causal mechanism of psychosis risk’ [1] wordt zodoende een overzicht gegeven van wat we tot nu toe weten over causale risicofactoren voor psychose.
Hoe werd dit onderzocht?
In deze studie werden risicofactoren meegenomen die naar voren kwamen uit eerdere umbrella reviews, een term voor de verzameling van wetenschappelijk bewijs uit eerdere meta-analyses. Om te mogen spreken van causaliteit, gelden er strenge regels. Een correlatie betekent namelijk niet meteen causatie. Een van de grondleggers van causaliteitsonderzoek was de epidemioloog Sir Bradford Hill die negen criteria heeft opgesteld op om causaliteit achter een associatie waarschijnlijker te maken. Associaties werden dus beoordeeld op deze criteria: de sterkte van het verband, consistentie, specificiteit, temporaliteit, biologisch mechanisme, plausibiliteit, coherentie, experimenteel bewijs en de analogie.
Resultaten
Met behulp van de paraplu review werd gerangschikt hoe overtuigend de beschikbare evidentie was. De evidentie werd ingedeeld in klasse I (sterk overtuigend), klasse II (overtuigend), klasse III (suggestief) of klasse IV (zwak) en tot slot niet-significant. Hieruit volgden 25 (sterk) overtuigende risicofactoren die werden opgedeeld in drie thema’s op basis van de literatuur en consensus: neurochemische veranderingen, mechanistische concepten die bijdragen aan neurotransmitter veranderingen en uitingen van neurobiologische veranderingen.
Neurochemische veranderingen bij psychose
Een afwijkende dopamine activiteit is wat betreft neurotransmitters het meest overtuigend bewezen als onderliggend causaal mechanisme. Veel van de onderstaande risicofactoren lijken gelinkt aan of samen te komen in deze zogenaamde dopaminerge ‘final common pathway’. Positieve symptomen worden het vaakst geduid in relatie tot dopamine. Tegelijkertijd is er bekend dat dopamine niet een sluitende verklaring biedt voor psychose en dopamineblokkers niet voor iedereen effectief zijn. De balans in excitatie (glutamaat) en inhibitie (GABA) is ook vaak verstoord met bijkomende afwijkingen in neurale activiteit. Deze disbalans wordt vaker gelinkt aan negatieve en cognitieve symptomen.
Mechanistische concepten en bijbehorende risicofactoren
- Neurobiologische ontwikkeling: Bepaalde factoren hebben een verstorende invloed hebben op vroege kindsontwikkeling en in het bijzonder op de uitrijping van het brein in jongvolwassenheid. Vele genen met klein effect, maar ook monogenetische syndromen, zijn bijvoorbeeld gelinkt aan een andere breinontwikkeling met bijkomende dopamine en excitatie-inhibitie balansverstoringen.
- Infecties en chronische inflammatie: Perinatale complicaties geven een klein – maar robuust – verhoogd risico op psychose. Een voorbeeld is Toxoplasmosis gondii: een parasiet die over de placenta heen kan gaan en de foetale hersenontwikkeling beïnvloedt, wat in adolescentie als psychose tot uiting komt. Daarnaast is er steeds meer bewijs dat chronische inflammatie via verschillende pathways schade aan hersenstructuur en hersenfunctie berokkent met bijkomende neurochemische verstoringen en zo een belangrijke rol speelt bij het ontstaan psychose.
- Psychosociale stress: Stress als risicofactor voor psychose is bekend, en stress leidt tot (chronische) inflammatie en vervolgens kan dit resulteren in neurochemische/-neurobiologische veranderingen. Zowel vroegkinderlijk trauma als psychotraumatische stressful life eventsin de adolescentie zijn (zeer) sterk geassocieerd met psychose. Een ander voorbeeld van chronische stress is etniciteit en migratie. Verschillende studies laten zien dat etnische minderheidsgroepen een groter psychoserisico hebben dan witte, westerse vergelijkingsgroepen. De hypothese is dat dit gedreven wordt door de verhoogde minority stress ten gevolge van de discriminatie en/of racisme. Tot slot is leven in een stad een risicofactor, mogelijk door het gebrek aan ‘green spaces’ en een verhoogde blootstelling aan stressoren.
- Middelengebruik: Cannabis wordt al eeuwen onderzocht in relatie tot psychose. Vooral THC lijkt de boosdoener, CBD is mogelijk beschermend. Andere middelen worden in het artikel niet besproken.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Het bijzondere van deze overzichtspuzzel is dat het een van de eerste pogingen is om de verschillende causale risicofactoren te bundelen in gedeelde mechanismes. Of en hoe deze factoren daadwerkelijk samenhangen, is helaas geen onderdeel van dit paper. Dit maakt het dan vooral een theoretische puzzel. En hierbij wordt er alleen gepuzzeld met stukjes waarover veel gepubliceerd is, zoals toxoplasmosis. Of de stukjes daadwerkelijk in elkaar passen, moet worden uitgezocht in toekomstig onderzoek waarin meer wordt gericht op gestandaardiseerde metingen, longitudinaal onderzoek en beschermende factoren. Daarbij heeft deze studie in zijn focus op ‘mechanistic pathways’ de nadruk gelegd op hoe de risicofactoren invloed hebben op het brein en de neurochemie, waardoor ‘softere’ mechanismen zoals de belevingswereld en de systemische context in de breedste zin van het woord onderbelicht zijn gebleven. Oftewel, we puzzelen terwijl sommige puzzelstukjes in de doos worden gelaten.
Waar vroeger gefocust werd op losse factoren, is de realiteit dat verschillende factoren met elkaar interacteren in het risico op psychose. Daarbij hebben de auteurs echter geen uitspraak gedaan over de specificiteit van deze oorzaken voor psychoses. Het is immers ook alom bekend dat psychosociale stress, neurobiologische ontwikkelingsproblematiek en cannabis-/middelengebruik ook tot een plethora van andere psychische problemen kunnen leiden.
Ook valt het voor te stellen dat deze factoren niet op zichzelf staande risico’s zijn, maar zelf beïnvloed worden door bepaalde zogenoemde confounders, zoals armoede of familiair/genetisch risico. In de praktijk betekent dit dat, wanneer het je doel is om psychoserisico te verlagen, je je beter kan richten op risicofactoren die eerder op de developmental pathway zitten. En dus niet op ‘confounded risks’.
Helaas is echter de timing van wanneer de verschillende factoren het psychoserisico beïnvloeden niet gemakkelijk te onderzoeken. Het is een complexe dynamische uitdaging om te voorspellen wanneer iemand een ‘tipping point’ [2] bereikt na verscheidene risicofactoren. Het is wel steeds duidelijker geworden dat een ontwikkelingssensitief perspectief onontbeerlijk is voor het beter begrijpen van de etiologie van psychoses. Daarom zou een zogenaamd stageringsmodel nuttig kunnen zijn bij de diagnostiek van mensen met psychose (zie ook het figuur in het originele artikel [1]).
Een laatste grote gemis is dat er nog geen effectieve preventieve interventies bekend zijn om causale risicofactoren te veranderen op het niveau van de algemene populatie óf specifieke risicogroepen (zoals de ‘clinical high-risk’ groep). Zo blijft het een enorme uitdaging om het psychoserisico op deze niveau’s te verkleinen. Zie ook Brodeur et al., 2024 [3]. Het idee is wel dat bijvoorbeeld een reductie van trauma’s de incidentie van psychose zou moeten kunnen verlagen [4]. Dat klinkt mooi maar is ook iets wat ook nog verder bewezen moet worden [3].
Referentie
[1] Oliver et al., “Exploring causal mechanisms of psychosis risk”. Volume 162, July 2024, 105699, Neuroscience & Biobehavioral Reviews. doi: 10.1016/j.neubiorev.2024.105699.
[2] Scheffer et al., “A Dynamical Systems View of Psychiatric Disorders-Theory: A Review”. 2024 Jun 1;81(6):618-623, JAMA Psychiatry. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.0215.
[3] Brodeur et al., “Why we need to pursue both universal and targeted prevention to reduce the incidence of affective and psychotic disorders: Systematic review and meta-analysis”. 2024 Jun:161:105669, Neurosci Biobehav Rev. doi: 10.1016/j.neubiorev.2024.105669
[4] Salazar de Pablo et al., “Universal and Selective Interventions to Prevent Poor Mental Health Outcomes in Young People: Systematic Review and Meta-analysis”. 2021 May-Jun;29(3):196-215, Harv Rev Psychiatry. doi: 10.1097/HRP.0000000000000294
