Introductie
Suïcide is de belangrijkste doodsoorzaak onder adolescenten (15-24 jaar). Met name mannelijke adolescenten lopen een verhoogd risico, en preventie en behandeling worden bemoeilijkt doordat zij vaak niet in beeld zijn van behandelaren. Vroege detectie is echter wel van levensbelang: een verhoogd risico op suïcide lijkt te ontstaan in de vroege adolescentie en stijgt in de jaren daarna. Wederom vooral voor mannen is dit patroon alarmerend: voor mannen van 15-19 jaar is het risico op suïcide 8.2 op 100.000, maar in de leeftijd van 19-24 jaar is dit bijna verdubbeld tot 16.2 op 100.000.
De belangrijkste geïdentificeerde risicofactor is een ernstige psychiatrische aandoening. Studies schatten dat er in 90% van de suïcides onder adolescenten sprake was van een psychiatrische aandoening, en bij 44-76% in ieder geval een affectieve stoornis. Behandeling van suïcidaliteit richt zich dan ook in belangrijke mate op de diagnostiek en behandeling hiervan. Maar ook dit is ingewikkeld gebleken, omdat er met name voor farmacotherapeutische behandeling discussie is over de effectiviteit en geschiktheid van veel gebruikte middelen. Studies naar bijvoorbeeld de effectiviteit van SSRI’s op suïcidaliteit bij adolescenten zijn tot op heden conflicterend, variërend van effectief, neutraal tot zelfs risicoverhogend.
Ernstige stemmingsstoornissen en schizofrenie worden bij volwassenen vaak behandeld met lithium, clozapine en/ of ECT. Bij adolescenten blijken deze behandelingen ook effectief voor suïcidaal gedrag, maar er is nog niet bekend of het aantal suïcides ook daadwerkelijk omlaag gaat. Om dit inzichtelijker te krijgen hebben Desai Boström et al. (2023) gekeken of zij een relatie vonden tussen suïcides onder adolescenten en het gebruik van clozapine, ECT of lithium (CEL).
Hoe werd dit onderzocht?
De auteurs hebben gebruik gemaakt van een Zweedse nationale epidemiologische database waarin gegevens over o.a. doodsoorzaken van de nagenoeg gehele bevolking zijn opgeslagen, om alle sterfgevallen door suïcide onder adolescenten te kunnen selecteren. Alle 21 Zweedse regio’s binnen de periode 2016-2020 zijn meegenomen in de studie. De primaire uitkomstmaat was de ‘adolescent excess suicide mortality’ (AESM). De auteurs hebben de verschillende regio’s apart bekeken om zo goed mogelijk te kunnen corrigeren voor (grote) regionale verschillen zoals populatiegrootte, de beschikbaarheid en toegankelijkheid van zorg, sociaal-economische status of middelenmisbruik. Hiervoor werd het regionale gemiddelde genomen over de jaren 2016-2020, en werd de leeftijdsgroep 15-19 jaar vergeleken met 20-24 jaar binnen dezelfde regio. Vervolgens is gekeken of de betreffende adolescenten werden behandeld met clozapine, ECT, en/ of lithium (CEL), en of dit een verklaring kon zijn voor de verschillen binnen de jaren die bekeken werden. Er is voor deze drie middelen gekozen omdat dit dit de meest effectieve/ aangeraden behandelingen zijn voor psychose en ernstige stemmingsstoornissen, de stoornissen waarbij het risico op suïcide relatief hoog is.
Wat kwam eruit?
In de periode 2016-2020 werd melding gemaakt van 632 suïcides onder mannelijke en vrouwelijke adolescenten, waarvan 200 onder 15-19-jarigen. Van deze 200 jonge adolescenten werden er 21 behandeld met CEL. In regio’s waar de behandeling met CEL het hoogste was, was sprake van een AESM in het laagste kwartiel (p=0.012) voor de gehele groep. Als er werd gekeken naar sekseverschillen bleef dit resultaat staan voor mannelijke adolescenten, bij vrouwen was er geen aantoonbare correlatie.
Klinische betekenis
Er is veel onderzoek gedaan naar de plaats van CEL bij de behandeling van volwassenen, zowel voor de (ernstige) psychiatrische aandoening in zijn geheel, als het suïcideverlagende effect. Voor adolescenten is er onderzoek gedaan naar de behandeling van CEL bij psychiatrische aandoeningen en bij suïcidaal gedrag, maar niet apart naar suïcides als uitkomstmaat. Suïcidaal gedrag en suïcides liggen niet altijd in elkaars verlengde en hebben ook niet volledig overlappende risicofactoren (Turecki and Brent 2017). Het is dus begrijpelijk dat de auteurs de bestaande literatuur wilden aanvullen door zich te richten op suïcides specifiek. Verder is dit onderzoek belangrijk omdat een suïcide, hoewel zeldzamer dan suïcidaal gedrag, de meest ernstige uitkomst is van ziekte, en omdat behandelaren mogelijk terughoudender zijn met ‘zware’ behandelingen als CEL bij adolescenten. De auteurs schrijven zelf dat een causaal verband tussen CEL en suïcides niet direct getrokken kan worden vanwege het observationele karakter van de data. Dit onderzoek verstevigt echter eerdere bevindingen dat er een plaats is voor CEL in de behandeling van adolescenten met ernstige psychiatrische aandoeningen, onder andere dus om het suïciderisico te verlagen.
Opvallend is dat het risico op een suicide significant verlaagd is bij mannelijke adolescenten, maar niet bij vrouwelijke. Een sekseverschil in suïcide-uitkomsten is eerder beschreven bij zowel adolescenten als volwassenen. Dit komt mogelijk doordat mannen/ mannelijke adolescenten vaak meer risicofactoren hebben voor suicide dan vrouwen, zoals het gebruik van dodelijker methoden, hogere comorbiditeit van stemmingsstoornissen en verslaving, en meer agressief gedrag. In de huidige studie lijkt dit echter wel gevolgen te hebben voor de betrouwbaarheid van de analyses, waarbij de groep vrouwen waarschijnlijk zo klein is, dat het per regio moeilijk te zeggen is of er een significante daling van suïcides was bij gebruik van CEL. De huidige studie wijst dus niet uit dat CEL niet effectief is voor vrouwen, maar is voor hen niet-conclusief. Een andere kritische noot is dat de adolescenten die worden behandeld met CEL, mogelijk ook beter worden gemonitord omdat dit allemaal behandelingen zijn die (lege artis) meer monitoring vergen dan bijvoorbeeld het instellen op een SSRI.
In Zweden is de richtlijn voor het geven van ECT bij adolescenten sinds 2016 veranderd, en ECT is nu de eerste behandelmodaliteit bij ernstige depressies met psychotische kenmerken, katatonie of therapieresistentie. Deze studie onderschrijft het belang van ECT, lithium en clozapine voor ernstige aandoeningen bij adolescenten, en is in lijn met studies bij volwassenen die laten zien hoe deze behandelingen een separaat effect kan hebben op suïcidaliteit, ongeacht het effect op de andere symptomen (Kucuker et al. 2021; Wilkinson et al. 2022). De relatieve terughoudendend van behandelaren om CEL bij adolescenten te starten is deels begrijpelijk: ECT wordt door patiënten ook vaak als ingrijpend ervaren door de narcose en de klinische setting, en lithium en clozapine kunnen ernstige bijwerkingen geven waarvan de effecten een leven lang problemen kunnen geven, zoals (ernstige) gewichtstoename. Echter, ook middelen eerder in het protocol kunnen serieuze bijwerkingen geven, zoals verhoogde kans op hart- en vaatziekten (o.a. atypische antipsychotica) of bewegingsstoornissen (o.a. klassieke antipsychotica). Goede monitoring en zorgvuldige afweging van de kosten en de baten is in elke stap van de behandeling van groot belang, en dit is niet anders voor CEL dan voor de andere behandelopties. Hopelijk nemen studies als deze huiver weg bij behandelaren om ook bij adolescenten de ‘big guns’ uit de kast te halen, om suïcides bij deze jonge groep beter te kunnen voorkomen.
Referenties
Desai Boström AE, Andersson P, Rask-Andersen M, et al. Regional clozapine, ECT and lithium usage inversely associated with excess suicide rates in male adolescents. Nature Comm 2023;14(1):1281
Kucuker MU, Almorsy AG, Sonmez AI, et al. A systematic review of neuromodulation treatment effects on suicidality. Front Hum Neurosci 2021 15:660926
Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet 2017;387(10024):1227-1239
Wilkinson ST, Trujillo Diaz D, Rupp ZW, et al. Pharmacological and somatic treatment effects on suicide in adults: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety 2022;39(2):100-112
