In de rubriek ‘Laura, mag ik wat vragen’, beantwoorden we klinisch farmacologische vragen van onze lezers. Heb jij ook een vraag? Mail hem naar [email protected].
“Hoi Laura,
Ik heb een vraag. Welke SSRI zou je aanraden om voor te schrijven als de patiënt graag een SSRI wil die je ook goed kan afbouwen? Zou je hier überhaupt je keuze op moeten baseren?
Groetjes,
Lisanne”
“Hoi Lisanne,
Het is voor patiënten vaak een grote stap om met antidepressiva te gaan beginnen. Als dat besluit genomen is, ligt voor ons als psychiaters (in opleiding) een belangrijke taak in het begeleiden van een patiënt bij de keuze voor een antidepressivum dat het beste bij diegene past.
Er zijn verschillende eigenschappen van antidepressiva waarop een keuze kan worden gebaseerd. We weten dat alle antidepressiva effectiever zijn dan placebo in het behandelen van een depressie en dat de verschillen in effectiviteit onderling klein zijn (1). Zo klein zelfs, dat het eigenlijk niet logisch is om je keuze op die cijfers te baseren: er is simpelweg niet één superieur antidepressivum. Dat criterium valt dus af.
Er zijn wat grotere verschillen in het bijwerkingenprofiel. In de eerder aangehaalde netwerk-meta analyse wordt gevonden dat de middelen agomelatine, citalopram, escitalopram, fluoxetine, sertraline en vortioxetine beter worden vertragen dan andere antidepressiva. Met de antidepressiva amitriptyline, clomipramine, duloxetine, fluvoxamine, reboxetine, trazodone, en venlafaxine werd het vaakst gestopt vanwege bijwerkingen. De auteurs van de studie concluderen dat escitalopram, mirtazapine, agomelatine, paroxetine en sertraline een relatief goede balans hebben tussen een iets betere effectiviteit (hoewel, nogmaals, de verschillen klein zijn) en relatief minder uitval door bijwerkingen.
Dat zijn nog steeds veel middelen om uit te kiezen, dus is het beslist logisch om vervolgens extra criteria toe te voegen om een keuze te maken. Agomelatine geeft bijvoorbeeld risico op leverbeschadiging waardoor je de leverenzymen regelmatig moet controleren. Weinig clinici hebben bovendien ervaring met dat middel. Agomelatine valt daardoor voor veel patiënten vaak af. Rijvaardigheid is ook vaak een belangrijk criterium. Mirtazapine is dan een minder handige keuze omdat je ook bij langdurig gebruik op een therapeutische dosis (30mg) tot en met 13 uur na inname niet mag rijden. Voor vrouwen met een kinderwens geldt dat met citalopram of sertraline de voorkeur hebben binnen de zwangerschap. Tijdens de borstvoedingsperiode gaat de voorkeur uit naar sertraline of paroxetine. Sertraline is dus de meest logische keuze voor een vrouw met een kinderwens die daarna eventueel ook borstvoeding wil gaan geven.
Over kinderwens gesproken: voor mannen met een kinderwens geldt overigens dat er aanwijzingen zijn dat alle? SSRIs een reversibele negatieve invloed hebben op de spermakwaliteit (spermaconcentratie, motiliteit en morfologie). Reversibel betekent dat dit zich weer herstelt nadat met het gebruik wordt gestopt.
Een belangrijke factor voor criterium ‘afbouwgemak’ is de eliminatiehalfwaardetijd van een antidepressivum. Bij middelen met een lange halfwaardetijd treden minder vaak onttrekkingsverschijnselen op. Fluoxetine is een SSRI met een zeer lange eliminatiehalfwaardetijd (halfwaardetijd van de actieve metaboliet ≥ 10 dagen). Dit middel hoeft daardoor ook, in tegenstelling tot de andere antidepressiva, niet geleidelijk te worden afgebouwd. Na het stoppen daalt de plasmaconcentratie geleidelijk in de loop van weken tot maanden. Fluoxetine kan dus een goede keuze zijn voor patiënten die afbouwgemak belangrijk vinden. Inherent aan de lange eliminatiehalfwaardetijd duurt het ook wat langer voordat een therapeutische (‘steady state’) spiegel wordt bereikt. Dat kan een nadeel zijn. Paroxetine is een middel dat juist kan afvallen als afbouwgemak een belangrijk criterium is. Paroxetine heeft een relatief kortere halfwaardetijd die nog korter wordt naar mate je de dosis verlaagt (tijdens afbouwen), omdat het middel zijn eigen metabolisme remt. Daarnaast scoort paroxetine relatief slecht in studies die SSRIs vergelijken op het gebied van seksuele bijwerkingen. Dat kan een extra argument zijn om niet voor paroxetine te kiezen.
Als we alles samennemen, zijn dus de middelen sertraline, citalopram, escitalopram en fluoxetine allemaal antidepressiva die een goede balans hebben tussen voor- en nadelen. Dit is trouwens in overeenstemming met de aanstaande nieuwe multidisciplinaire richtlijn depressie. Ik vind afbouwgemak zelf zeker een criterium dat je kan meenemen in de besluitvorming, fluoxetine krijgt wat dat betreft dus een bijzondere vermelding. Ook het weer stoppen met sertraline, citalopram en escitalopram lukt overigens vaak goed, maar die middelen moet je dus wel afbouwen. Citalopram heeft in vergelijking met escitalopram een lichte affiniteit voor de histaminereceptor, en kan daardoor in vergelijking met escitalopram (theoretisch) iets meer sufheid geven. Dat kan juist weer een voordeel zijn voor patiënten die worstelen met insomnia. Wat betreft kosten zijn die voor alle vier de middelen trouwens vergelijkbaar, variërend van 0.04 tot 0.10 eurocent per dag.
Helpt dit? Ik ben benieuwd waar je zelf op uitkomt!
Groet, Laura
1. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, Chaimani A, Atkinson LZ, Ogawa Y, Leucht S, Ruhe HG, Turner EH, Higgins JPT, Egger M, Takeshima N, Hayasaka Y, Imai H, Shinohara K, Tajika A, Ioannidis JPA, Geddes JR. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 7;391(10128):1357-1366. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32802-7. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29477251; PMCID: PMC5889788.
