Introductie
Insomnia CGT is een effectieve behandeling voor slaapproblemen en bestaat uit verschillende onderdelen zoals cognitieve therapie gericht op negatieve cognities over slaap, slaaphygiëne en slaaprestrictie. Van deze verschillende onderdelen is nog niet bekend hoe effectief ze zijn wanneer ze als een op zichzelf staande interventie worden ingezet.
Over slaaprestrictie werd al langer beweerd dat dit een van de meest effectieve onderdelen is van insomnia CGT. Bij slaaprestrictie wordt de tijd in bed verkort waardoor een grotere slaapdruk wordt opgebouwd. Dit zorgt ervoor dat mensen sneller in slaap vallen, dieper slapen en minder onrust ervaren tijdens de slaap, dus een betere slaapkwaliteit krijgen. Tevens worden er vaste bedtijden aangehouden, waardoor het circadiane ritme stabieler wordt.
In 2014 is het effect van slaaprestrictie onderzocht in een meta-analyse, maar er waren toen slechts enkele RCT’s beschikbaar. De meta-analyse concludeerde dat slaaprestrictie zorgde voor minder vaak wakker worden ’s nachts, een verbetering van slaapefficiëntie (het percentage dat mensen daadwerkelijk slapen van de tijd dat zij in bed liggen) en sneller in slaap vallen. Sinds 2014 zijn er meerdere onderzoeken gedaan die het effect van slaaprestrictie onderzochten, vandaar dat de auteurs deze data1 in een nieuwe meta-analyse wilden meenemen.
Hoe werd dit onderzocht?
Er werd een meta-analyse gedaan waarbij RCT’s werden geïncludeerd die het effect van slaaprestrictie – als een op zichzelf staande behandeling of in combinatie met slaaphygiëne adviezen – onderzochten bij volwassenen die voldeden aan de DSM 5 insomnia stoornis of volgens zelfinvullijsten een insomnia stoornis hadden. De controlegroepen van de studies moesten bestaan uit beperkte behandeling voor slaapproblemen (bijv. slaaphygiëne adviezen) of een wachtlijstconditie. Ten aanzien van uitkomsten moest er gekeken zijn naar globale scores voor insomnia (bijv. de Insomnia Severity Index) of naar uitkomsten gebaseerd op een slaapdagboek. Studies werden geëxcludeerd als de deelnemers een comorbide psychiatrische aandoening hadden.
De geïncludeerde studies werden beoordeeld op risk of bias met de Cochrane risk of bias tool. Er werd een meta-analyse uitgevoerd indien er per uitkomstmaat minimaal 5 studies beschikbaar waren. De effectgrootte werd met Hedge’s G en betrouwbaarheidsintervallen berekend.
Wat kwam eruit?
Er werden 8 studies met een totaal van 533 deelnemers geïncludeerd. Deelnemers kwamen uit de algemene bevolking of eerstelijns zorg. Drie studies stonden gebruik van slaapmedicatie toe. De duur van de slaaprestrictie was verschillend, van 2 tot 8 weken. Een studie onderzocht slaaprestrictie als een op zichzelf staande behandeling, de andere studies combineerden dit met slaaphygiëne adviezen en/of psychoeducatie en/of geleide meditatieoefeningen of afbouw van slaapmedicatie. De risk of bias gaf enige zorgen of grote zorgen, met name omdat uitkomstmaten zelf gerapporteerd waren en deelnemers wisten in welke behandelgroep zij zaten.
Er werd een groot effect gevonden op Insomnia Severity Index, slaapefficiëntie, inslaaptijd en nachtelijk wakker liggen. Deze effecten zijn vergelijkbaar met het effect van insomnia CGT, maar het totaal aantal studies dat insomnia CGT onderzocht was groter (34). Er werd geen effect gevonden op totale slaaptijd. De heterogeniteit was laag tot gemiddeld.
Klinische betekenis
Ondanks enkele methodologische beperkingen van deze meta-analyse, geeft deze studie voldoende aanwijzingen dat slaaprestrictie, als een op zichzelf staande behandeling of met kleine extra componenten als slaaphygiëne en psychoeductie, een goede behandeling is voor slaapproblemen. Dat slaaprestrictie de totale slaaptijd niet verbetert, vormt geen probleem, gezien de slaapkwaliteit belangrijker is dan de kwantiteit.
Helaas kan op basis van de resultaten in de meta-analyse geen uitspraken worden gedaan over deelnemers met psychiatrische comorbiditeit. Dit neemt natuurlijk niet weg dat slaaprestrictie niet ingezet kan worden in de psychiatrische praktijk, gezien eerder onderzoek heeft aangetoond dat insomnia CGT ook goed werkt bij mensen met een psychiatrische comorbiditeit2 en het herstel van de onderliggende psychiatrische aandoening kan verbeteren3. Het voordeel van slaaprestrictie als een op zichzelf staande behandeling boven insomnia CGT, is dat het zeer makkelijk uitvoerbaar is en ook goed toepasbaar op klinische afdelingen.
Hoe kan ik dit in de klinische praktijk toepassen?
Een korte introductie in de praktische aspecten van slaaprestrictie4:
- De tijd dat een patiënt in bed mag doorbrengen, is gelijk aan de tijd dat de patiënt denkt te slapen. De minimale tijd in bed is 5 uur.
- Laat de patiënt de nieuwe bedtijden kiezen.
- Laat de patiënt een slaapdagboek bijhouden. Dit is nodig om de slaapefficiëntie te kunnen berekenen en het effect van de slaaprestrictie te beoordelen.
- Afhankelijk van de slaapefficiëntie kunnen vervolgens de bedtijden elke halve week/week worden uitgebreid (tot een max van 8-9 uur, slaapkwaliteit gaat boven kwantiteit).
Even een rekensommetje: de slaapefficiëntie = (tijd in slaap / totale tijd in bed) x 100%.
Tot 50 jaar: slaapefficiëntie 85% → 15 min. extra in bed
50-70 jaar: slaapefficiëntie 80% → 15 min. extra in bed
> 70 jaar: slaapefficiëntie 75% → 15 min. extra in bed
- Slaaprestrictie wordt vaak als zwaar ervaren, dus steun de patiënt de eerste tijd. Als iemand effect gaat ervaren, wordt het snel minder zwaar.
Meer weten?
Voor meer adviezen over behandeling bij slaapproblemen, lees dit eerdere artikel.
Dit artikel is onderdeel van de DJP Leefstijlreeks.
Referentie
1. L.F. Maurer, J. Schneider, C.B. Miller, C.A. Espie, S.D. Kyle. The clinical effects of sleep restriction therapy for insomnia: A meta-analysis of randomised controlled trials, Sleep Medicine Reviews 58 (2021) 101493, https://doi.org/10.1016/j.smrv.2021.101493
2. D. Freeman, B. Sheaves, F. Waite, A.G. Harvey, P.J. Harrison. Sleep disturbance and psychiatric disorders. Lancet Psychiatry 2020; 7: 628-37
3. R. Manber, J.D. Edinger, J.L. Gress, M.G. San Pedro-Salcedo, T.F. Kuo, and T. Kalista, “Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnia,” Sleep, vol. 31, no. 4, pp. 489–495, 2008, doi: 10.1093/sleep/31.4.489
4. I. Verbeek, Behandeling van langdurige slapeloosheid – protocollen voor de GGZ. 2014
