Persoonlijkheidsstoornissen komen op alle leeftijden voor. De prevalentie bij volwassenen is zo’n 10-15% en dit blijft tot op hogere leeftijd stabiel. Zelfs bij de 75-plussers is de prevalentie rond de 10%. Persoonlijkheidsstoornissen geven bovendien onverminderd lijdensdruk: ook bij ouderen is een persoonlijkheidsstoornis een voorspeller van een lagere kwaliteit van leven, een hogere mate van psychische stress, een verhoogd consumptie van zowel medische als informele zorg (zoals mantelzorg), en een verhoogd suïciderisico. In de specialistische GGZ, met name bij affectieve stoornissen, is de prevalentie van een persoonlijkheidsstoornis bij ouderen zelfs 50% (Veenstra-Spruit et al. 2024). De prognose van psychiatrische ziekte bij ouderen is slechter dan bij volwassenen (Schaakxs et al. 2018) en het is goed mogelijk dat onderbehandeling van persoonlijkheidsstoornissen daar een rol in speelt.
Bij volwassenen met een persoonlijkheidsstoornis is schematherapie een effectieve behandeling over de gehele linie: in cohorten met een leeftijd van 18-55 is het effect in elke leeftijdscategorie even groot. Ondanks de vergelijkbare prevalentiecijfers is er nog geen enkele studie gedaan naar het effect bij ouderen. Het is een bekend vooroordeel dat psychotherapie bij ouderen toch geen zin heeft, maar dit is inmiddels vakkundig weerlegd voor onder andere CGT (Dafsari et al. 2019) en EMDR (Gielkens et al. 2016). Terecht dachten collega’s Veenstra-Spruit et al. (2024) dat het hoog tijd werd om het effect van schematherapie bij ouderen te onderzoeken als behandeling bij persoonlijkheidsproblematiek.
Hoe werd dit onderzocht?
Er werd een gerandomiseerde, gecontroleerde trial uitgevoerd in verschillende centra door heel Nederland. Inclusiecriteria waren een leeftijd van 60 jaar of ouder, de aanwezigheid van een klinische of subklinische persoonlijkheidsstoornis, gemeten met de Structured Clinical Interview for DSM-V personality disorders (SCID-5-PD). De subklinische persoonlijkheidsstoornis (d.w.z. dat een persoon net niet voldoende kenmerken had om de diagnose te stellen) werd ook geïncludeerd omdat een eerdere studie middels een latente-variabelenanalyse aantoonde dat ouderen vaak minder symptomen hebben zoals in de SCID-5-PD staan, maar wel net zoveel functionele pathologie als volwassenen.
Exclusiecriteria waren een op dat moment aanwezige ernstige psychiatrische comorbiditeit (zoals een ernstige depressie), een gediagnosticeerde neurodegeneratieve stoornis (dementie), een MOCA<23, een hoog suïciderisico, of wanneer mensen op dit moment al (individuele) schematherapie kregen.
Geïncludeerde proefpersonen werden gerandomiseerd in een interventiegroep en een controlegroep. De interventiegroep kreeg groepsschematherapie (GST) aangeboden in combinatie met psychomotore therapie (PMT), een gebruikelijke aanvulling op de cognitieve onderdelen van schematherapie. Elke proefpersoon kreeg twee individuele sessies bij de psychotherapeut om hun belangrijkste schema’s en modi te identificeren en op basis daarvan een persoonlijk behandelplan te maken dat werd toegepast binnen de GST en PMT. De behandeling duurde in totaal 18 weken, met wekelijks 2 uur GST, 15 minuten pauze, en nog 1 uur PMT.
De controlegroep kreeg behandeling die bestond uit ‘treatment as usual’ (TAU), oftewel de gewone behandeling zoals de individuele behandelaar die zou geven. Hierbij was alles geoorloofd (psychotherapeutisch, medicamenteus, sociaalmaatschappelijk), behalve groepsschematherapie.
De primaire uitkomstmaat was psychische stress, gemeten met de 53-item Brief Symptom Inventory (BSI). Secundaire uitkomstmaten waren mentaal welzijn (gemeten met de Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale), persoonlijkheidsfunctioneren (gemeten met de Severity Indices of Personality Problems) en tevredenheid met het leven (gemeten met Cantril’s Ladder). Deze uitkomstmaten werden gemeten direct na het afronden van de 18 weken behandeling, na 6 maanden en na 12 maanden.
Wat kwam eruit?
Er werden 102 mensen geïncludeerd. 61% was vrouw, en de gemiddelde leeftijd was 69 jaar. 79% van de proefpersonen had een cluster C persoonlijkheidsstoornis, waarvan 51% een vermijdende en 37% een obsessief-compulsieve persoonlijkheidsstoornis. 35% van de proefpersonen voldeed aan de criteria van een cluster B persoonlijkheidsstoornis, waarvan 28% een borderline persoonlijkheidsstoornis. 68% had een klinische stoornis, en 32% een subklinische persoonlijkheidsstoornis.
Direct na de behandeling scoorde de interventiegroep significant beter dan de controlegroep op de BSI (effect size (95%CI) = 0.68(0.49-0.86), maar bij de 6- en 12-maanden follow-up was dit verschil verdwenen. Welzijn was direct na behandeling en bij 6-maanden follow-up beter in de interventiegroep, maar na 12 maanden was ook hier het verschil met de controlegroep verdwenen. Functioneren verschilde tussen de groepen niet direct na behandeling en ook niet op lange termijn. Tevredenheid met het leven nam in beide groepen toe, maar verschilde onderling niet.
Klinische betekenis
De effect sizes van de behandeling zijn vergelijkbaar met volwassenen (Van Vreeswijk et al. 2014), en een aanwijzing dat groepsschematherapie een effectieve behandeling kan zijn bij ouderen.
Opvallend is dat de effecten aanvankelijk in het voordeel van de interventie uitvallen, maar bij follow-up verdwijnen. Dit kan een aantal oorzaken hebben. Allereerst is 18 weken een relatief korte periode om een verandering in de persoonlijkheid te willen bewerkstelligen: individuele en groepsschematherapie bij volwassenen wordt vaak zo’n 2-3 jaar gegeven voordat het effect bestendigt. Mogelijk hebben de ouderen dus aanvankelijk geprofiteerd, maar heeft het effect helaas niet verder doorgezet. De auteurs suggereren om verder te onderzoeken of de groep die het minst profiteert, wellicht de ernstigste symptomen hadden, en of zij middels een stepped care approach langer therapie aangeboden moeten krijgen.
De auteurs noemen hun inclusie van subklinische persoonlijkheidsstoornissen zowel een kracht als een zwakte van de studie. Het verdunt mogelijk de onderzoekspopulatie en daarmee de potentiële kracht van de interventie. Als mensen van tevoren al lager scoren op bepaalde vragenlijsten, kunnen ze ook minder zakken (het zogeheten vloereffect). De auteurs schrijven namelijk dat lijsten als de SCID-5-PD minder goed toepasbaar zijn voor ouderen, en mogelijk geldt dat ook voor de lijsten die als uitkomstmaten zijn gebruikt. Aan de andere kant werd er voor de gehele groep een groot effect gevonden, dus dat er een behandeling is die symptoomverlichting biedt is een hoopvolle uitkomst.
Referenties
Dafsari FS, Bewernick B, Biewer M, Christ H, Domschke K, Froelich L, et al (2019). Cognitive behavioural therapy for the treatment of late life depression: study protocol of a multicentre, randomized, observer-blinded, controlled trial (CBTlate). BMC Psychiatry 19. DOI: 10.1186/s12888-019-2412-0
Gielkens E, Vink M, Sobczak S, Rosowsky E, Van Alphen B (2016). EMDR in older adults with posttraumatic stress disorder. Journal of EMDR Practice and Research 12;1751-1752. DOI: 10.1891/1933-3196.12.3.132
Schaakxs R, Comijs HC, Lamers F, Kok R, Beekman ATF, Penninx BWJH (2018). Associations between the age and course of major depressive disorder; a 2-year longitudinal cohort study. Lancet Psychiatry 5;581-590. DOI: 10.1016/S2215-0366(18)30166-4
Veenstra-Spruit MS, Bouman R, Van Dijk SDM, et al. Group schema therapy combined with psychomotor therapy for older adults with a personality disorder: an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet Healthy Longev 2024;5(4):e245-e254. DOI: 10.1016/S2666-7568(24)00001-1
Van Vreeswijk MF, Spinhoven P, Eurelings-Bontekoe EHM, Broersen J. Changes in symptom severity, schemas and modes in heterogeneous psychiatric patient groups following short-term schema cognitive-behavioural group therapy: a naturalistic pre-treatment and post-treatment design in an outpatient clinic. Clin Psychol Psychother 2014;21:29–38. DOI: 10.1002/cpp.1813
