Open-deur beleid: een open deur? Uitkomsten van een gerandomiseerde studie

Ilse Graat
13 mei 2024

Waarom dit onderzoek

Al sinds Philippe Pinel de ketenen van psychiatrische patiënten in Parijs doorbrak, staat het gebruik van dwang in de psychiatrie ter discussie. Toepassing van dwangmaatregelen verhoogt het risico op lichamelijk letsel en psychisch trauma, en kan daarnaast leiden tot meer wantrouwen naar hulpverleners¹. Aan de andere kant kan volledig vertrouwen op vrijwillige maatregelen onvoldoende zijn om te voorkomen dat patiënten met een ernstige psychiatrische aandoening zichzelf of anderen schade berokkenen. Daarom mag in veel landen dwang in de psychiatrie worden toegepast onder strikte juridische voorwaarden.

Recente grootschalige initiatieven om dwang in de psychiatrie te verminderen hebben o.a. geleid tot observationeel onderzoek naar een open-deur beleid op psychiatrische afdelingen. Dit houdt in dat er op de afdeling naar wordt gestreefd om de deuren zo veel mogelijk van het slot te houden. Alleen als vrijwillige interventies gericht op samenwerking onvoldoende zijn om potentieel gevaar af te wenden, worden de deuren (tijdelijk) gesloten. Er is alleen nog niet eerder een studie gedaan die uitkomsten van een open-deur beleid vergeleek met het gebruikelijke beleid op gesloten afdelingen, waardoor nog onvoldoende bekend is wat voor invloed dit heeft op de zorgkwaliteit.

Doel van het onderzoek

Het doel van deze eerste RCT was om een open-deur beleid te vergelijken met treatment-as-usual, met standaard gesloten deuren, in een psychiatrische stadskliniek. De auteurs verwachtten dat het open-deur beleid niet inferieur zou zijn aan treatment-as-usual.

Hoe werd dit onderzocht

De onderzoekers zetten 2 van de 5 acute psychiatrie afdelingen op basis van loting om in afdelingen met een open-deur beleid. De overige 3 afdelingen bleven zoals ze waren. Het personeel van de open-deur afdelingen werd voorafgaand aan de studie getraind zodat ze het beleid goed konden toepassen. Het open-deur beleid hield in dat de deuren van de afdeling tussen 9:00 en 21:00 open waren, mits het personeel inschatte dat dit veilig was. Bij voorkeur communiceerden patiënten met het personeel voordat zij de afdeling verlieten. Op de treatment-as-usual afdeling was de deur altijd gesloten en patiënten konden alleen naar buiten als iemand van het team ze naar buiten liet gaan.

Gedurende 12 maanden werden patiënten random toegewezen aan een open-deur of treatment-as-usual afdeling (2:3 ratio). De onderzoekers verwachtten op basis van eerdere studies dat beide vormen van zorg even effectief zouden zijn. De ethische commissie stelde de huidige studie vrij van een informed consent procedure. Wel informeerde het personeel de patiënten op de open-deur afdelingen over het model.

Belangrijkste resultaten

In totaal werden 556 patiënten geïncludeerd, waarvan 245 op een open-deur afdeling (gemiddelde leeftijd 41.6 jaar, 49% man, 73% onvrijwillige opname) en 311 op een treatment-as-usual afdeling (gemiddelde leeftijd 41.6 jaar, 55% man, 75% onvrijwillige opname). Het open-deur beleid was niet inferieur aan treatment-as-usual; het aantal opnames waarin dwang werd toegepast was 65 (26,5%) op de open-deur afdelingen en 104 (33,4%) op de treatment-as-usual afdelingen. Er was geen significant verschil in toepassing van specifieke dwangmaatregelen zoals afzondering, dwangmedicatie en mechanische dwang. Bij open-deur beleid was sprake van agressie jegens zorgverleners in 18% van de gevallen, en bij de standaard behandeling was dit 15% op de treatment-as-usual afdelingen. Daarnaast was de mediane opnameduur op open-deur afdelingen korter dan op treatment-as-usual afdelingen (16 vs 21 dagen, p=0.012) en ervoeren patiënten op open-deur afdelingen subjectief minder dwang, meer therapeutische holding en meer veiligheid. Tijdens de duur van de studie waren er geen suïcides.

Implicaties voor de praktijk en toekomstig onderzoek

Deze studie toont aan dat een open-deur beleid op een acute psychiatrische kliniek veilig kon worden toegepast en niet leidt tot een toename van dwang ten opzichte van een beleid met gesloten deuren. Patiënten op de afdeling met een open deur ervoeren juist minder dwang en meer veiligheid en de mediane opnameduur was korter. Deze uitkomsten pleiten voor aanvullend onderzoek naar de implementatie van een open-deur beleid in verschillende psychiatrische settingen. Hoewel in Nederland het HIC-model al op brede schaal wordt toegepast om dwang in de psychiatrie te verminderen, is het in ons land gebruikelijk dat deuren van gesloten, acute psychiatrische afdelingen standaard op slot zitten. Dit onderzoek geeft aanleiding om ook hier de toepasbaarheid van een open-deur beleid te onderzoeken.

Wat daarnaast bijzonder is aan deze studie is dat de onderzoekers geen informed consent hoefden te verkrijgen van patiënten. Het gebrek aan RCT’s naar dwang en autonomie was de voornaamste reden dat de ethische commissie vrijstelling van informed consent gaf. Hierdoor konden de onderzoekers data van alle patiënten gebruiken en werd selectiebias vermeden. Het weglaten van een informed consent procedure werd tevens beargumenteerd met eerder observationeel onderzoek, dat geen verschil liet zien tussen uitkomsten van de onderzochte condities. Veel studies, met name onder EPA-patiënten lopen aan tegen de grenzen van informed consent². Het is een interessante ontwikkeling dat de huidige studie bewust koos voor het weglaten van informed consent. Enerzijds leidt dit tot een betere vertegenwoordiging van EPA patienten in gecontroleerd onderzoek dat belangrijk is voor de herstelbeweging. Anderzijds maakt het inbreuk op de autonomie van deze kwetsbare patiëntengroep. Het is de vraag welke van deze twee tegenstrijdige belangen zwaarder weegt in toekomstige studies.