Als kind ben ik tijdens de enkele bezoekjes die ik aan het ziekenhuis bracht nooit in aanraking gekomen met Cliniclowns en moest ik het doen met de aanwezigheid van mijn ouders. Mijn dappere neefje, die meermaals werd geopereerd in een academisch ziekenhuis, kreeg wel menig clown aan zijn bed met als doel hem op te beuren en het leed van enge medische ingrepen te verzachten. De hamvraag hierbij, die Caci e.a. (2023) onderzochten in de vorm van een netwerk meta-analyse (NMA): werkt de inzet van clowns om kinderen in het ziekenhuis bij medische ingrepen af te leiden nou echt?
Waarom dit onderzoek?
Angst en pijn bij medische procedures kunnen leiden tot verschillende nadelen. De ziekenhuissetting an sich en separatie van ouders kunnen ertoe leiden dat de angst al voor de ingreep is toegenomen. Angst voor pijn zorgt op zijn beurt voor een lagere pijntolerantie. Hogere angst- en pijnlevels kunnen ervoor zorgen dat de ingreep zelf minder voorspoedig verloopt, omdat angstige kinderen minder makkelijk kunnen samenwerken met ziekenhuispersoneel (Caldas e.a., 2004). Bovendien kunnen angst en pijn voorafgaand aan de interventie een negatieve impact hebben op de conditie van het kind na de procedure (Dionigi, 2017). Kortom: om kinderen tijdens ziekenhuisprocedures te beschermen tegen dergelijke nadelen, moet angst en pijn op geschikte wijze gemanaged en verminderd worden. Manieren om dit te doen, kunnen zowel niet-farmacologisch (aanwezigheid van ouders, afleiding) als farmacologisch (sedativa of lokale anesthetica) van aard zijn.
De inzet van clowns is een voorbeeld van een afleidingsgeoriënteerde interventie. Clowns werden in de jaren ’80 in het ziekenhuis geïntroduceerd, en zijn inmiddels veelal geïntegreerd in het medisch team. Eerdere reviews en meta-analyses naar de effecten van clowns in het ziekenhuis leverden geen definitieve conclusies op, door onder meer een gebrek aan power, beperkte mogelijkheden tot beoordeling van risk of bias (RoB) en doordat verschillen in vergelijkende interventies niet altijd adequaat waren meegewogen.
Onderzoeksvraag
Daarom voerden Caci e.a. een systematische review uit met een NMA, waarbij zij ook de RoB-beoordeling wilden verbeteren. De onderzoeksvraag luidde: wat zijn de effecten van de inzet van clowns op angst en pijn bij kinderen die medische procedures ondergaan in het ziekenhuis, in vergelijking met medicatie, andere afleidingsgeoriënteerde interventies, standaardzorg of de aanwezigheid van ouders?
Hoe werd dit onderzocht?
Databases werden doorzocht op randomized clinical trials (RCT’s). Twee onafhankelijke reviewers screenden titels, abstracts en volledige teksten, en voerden de data extractie en RoB-beoordeling uit. Er werd hiervoor gebruik gemaakt van de Revised Cochrane RoB tool for randomized trials. Deze RoB-beoordelingen leverden vervolgens input voor de evaluatie van de algehele betrouwbaarheid van de resultaten, waarvoor de confidence in network meta-analyse (CINeMA)-tool werd gebruikt.
De inzet van clowns werd vergeleken met vier alternatieve interventies: medicatie, aanwezigheid van ouders, andere afleidingsgeoriënteerde interventies en standaardzorg. De uitkomstmaat angst moest voor en tijdens de medische procedure gemeten zijn in de individuele RCT’s, de uitkomstmaat pijn tijdens of na de procedure. Er werden random-effects NMA’s en pairwise vergelijkende meta-analyses uitgevoerd.
Belangrijkste resultaten
28 RCT’s met 1.863 deelnemers tussen de 2 en 18 jaar (gemiddeld 7.11 jaar) werden geïncludeerd.
Wat betreft angst als uitkomstmaat lieten 23 geïncludeerde RCT’s (met k = 33 paarsgewijze vergelijkingen) zien dat zowel de inzet van clowns als andere afleidingsgeoriënteerde interventies zoals muziektherapie of het spelen van videogames, leidden tot lagere angstlevels voor en tijdens de medische procedure, in vergelijking met alleen de aanwezigheid van ouders (respectievelijk standardized mean difference (SMD) = -1.08, 95% CI -1.47; -0.68) en SMD = -1.15, 95% CI -2.00; -0.31). Ook in vergelijking met alleen standaardzorg leidde de inzet van clowns tot lagere angstlevels (SMD = -0.92, 95% CI –1.52; -0.31). Noch medicatie (lokaal anestheticum of midazolam) noch standaardzorg waren effectiever dan de aanwezigheid van ouders alleen. Tussen de inzet van clowns, medicatie en andere afleidingsinterventies werden geen significante verschillen geobserveerd.
Wat betreft pijn als uitkomstmaat lieten 14 geïncludeerde RCT’s (met k = 16 paarsgewijze vergelijkingen) zien dat de inzet van clowns effectiever was om het pijnlevel tijdens of na de medische procedure te verminderen dan de aanwezigheid van ouders en standaardzorg (respectievelijk SMD = -0.76, 95% CI -1.33;-0.19 en SMD = -1.17, 95% CI -2.01;-0.32). Afleiding door verpleegkundigen, standaardzorg en medicatie in de vorm van Emla-crème (lokaal anestheticum) waren niet effectiever dan de aanwezigheid van ouders. Er werden geen verschillen geobserveerd tussen de inzet van clowns en andere afleidingsinterventies.
Echter, de RoB was in de meeste van de geïncludeerde RCT’s hoog (96.6%, voor angst τ2 = 0.47, voor pijn τ2 = 0.64). Dit had er meestal mee te maken dat het in de studies ontbrak aan voldoende informatie over de vergelijkende interventie (t.o.v. de inzet van clowns). De CINeMA-tool liet dan ook een lage betrouwbaarheid van de NMA-resultaten zien.
Wel of geen Cliniclowns in het ziekenhuis?
Uit deze netwerk meta-analyse volgt dat de inzet van clowns en andere afleidingsgeoriënteerde interventies voor en tijdens een medische procedure leidden tot lagere angst dan de aanwezigheid van ouders en standaardzorg alleen. Kinderen bij wie clowns waren ingezet, hadden bovendien lagere pijnlevels tijdens en na medische ingrepen dan kinderen die alleen door hun ouders werden begeleid of standaardzorg kregen.
Een mogelijke verklaring voor dit effect is dat de inzet van clowns de coping verbetert en er zo voor zorgt dat angst en pijn beter te managen zijn. Een mogelijke verklaring voor de bevinding dat de aanwezigheid van ouders alleen minder effectief is in het reduceren van angst en pijn, is dat ouders stress bij het kind bevorderen doordat zij meer geneigd zijn tot geruststelling of het tonen van een empathische of kritische houding, dan tot het tonen van humor of het effectief afleiden tijdens de ingreep. Bovendien kunnen ouders ook zelf bezorgd zijn over de ingreep, wat hun kind misschien haarfijn kan aanvoelen. Gezien de gemiddelde leeftijd van de deelnemers 7 jaar is, ben ik benieuwd hoe het effect van clowns er uit had gezien als dit specifiek bij pubers onderzocht was. Ik kan me namelijk voorstellen dat pubers clowns maar irritant of kinderachtig vinden en dat ze juist op hun zenuwen werken. Wellicht dat voor adolescenten andere afleidingsinterventies, zoals videogames of virtual reality, effectiever zijn.
Ondanks het includeren van meer studies dan bij vorige meta-analyses, het toepassen van een NMA, en de grote moeite die de auteurs staken in het verkrijgen van extra data uit de originele artikelen, resteren er belangrijke beperkingen: de grote heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies en een overwegend hoog risico op bias (welke uit de RoB-analyse en CINeMA-tool naar voren kwam). Ook werden mogelijke langetermijneffecten van de inzet van clowns niet onderzocht en hadden er net een paar studies meer geïncludeerd moeten worden voor voldoende statistische power.
Al moet het gevonden bewijs dus met grote voorzichtigheid worden geïnterpreteerd, toch lijkt er na deze gedegen studie voldoende antwoord te geven op de hamvraag: ja, Cliniclowns in het ziekenhuis zijn mogelijk van meerwaarde om angst en pijn bij kinderen rondom medische ingrepen te verminderen.
Besproken artikel
Caci, L., Zander-Schellenberg, T., & Gerger, H. (2023). Effectiveness of hospital clowning on pediatric anxiety and pain: Network meta-analysis. Health Psychology, 42(4), 257–269.
Referenties
1. Caldas JC, Pais-Ribeiro JL, Carneiro SR. General anesthesia, surgery and hospitalization in children and their effects upon cognitive, academic, emotional and sociobehavioral development – a review. Paediatr Anaesth. 2004 Nov;14(11):910-5. doi: 10.1111/j.1460-9592.2004.01350.x.
2. Dionigi A. Clowning as a Complementary Approach for Reducing Iatrogenic Effects in Pediatrics. AMA J Ethics. 2017 Aug 1;19(8):775-782. doi: 10.1001/journalofethics.2017.19.8.stas1-1708.
