Duurzaam herstel van depressie met Preventieve Cognitieve Therapie
Wanneer er sprake is van een depressie zijn er verschillende effectieve depressiebehandelingen beschikbaar zoals psychotherapie, medicatie of een combinatie. Een groot deel van de mensen bereikt respons of remissie na het afronden van deze behandelingen (1). De kans dat iemand opnieuw een depressie krijgt is helaas groot (2), waarbij triggers als dagelijkse stress en ingrijpende levensgebeurtenissen een rol spelen (3). Gemiddeld maakt iemand met een depressieve stoornis dan ook vier depressieve episoden door in zijn/haar/hun leven (4). Dit recidiverende patroon kan gezien worden als een levenslange uitdaging waarvoor duurzame oplossingen noodzakelijk zijn. Een strategie om terugval te voorkomen is de toepassing van Preventieve Cognitieve Therapie (PCT) na een acute-fase-behandeling (5). Recentelijk verscheen in Psychotherapy and Psychosomatics een publicatie waaruit bleek dat deze effecten mogelijk tot 20 jaar kunnen doorwerken (6). Om hier meer over te weten te komen heb ik de hoofdonderzoeker van deze publicatie en grondlegger van de PCT, Prof. Dr. Claudi Bockting geïnterviewd. Prof. Bockting is hoogleraar klinische psychologie in de psychiatrie aan het Amsterdam UMC en directeur van het Centre for Urban Mental Health van de Universiteit van Amsterdam (7). Haar indrukwekkende klinische en wetenschappelijke carrière richt zich op het duurzaam verbeteren van behandelingen voor veel voorkomende psychische aandoeningen zoals depressie en angststoornissen door onderliggende mechanismen te begrijpen en nieuwe interventies te ontwikkelen onder meer vanuit een interdisciplinaire complexe systeembenadering.
Hoe is Preventieve Cognitieve Therapie ontwikkeld en wat is het precies?
Mijn onderzoek komt voort uit de vragen die patiënten mij als klinisch psycholoog voorleggen. Zo ook vragen omtrent terugval na een succesvolle depressiebehandeling. Deze vragen hebben geleid tot het ontwikkelen van PCT in 1999. PCT kan zowel in een groep als individueel worden aangeboden in acht sessies gedurende acht weken. PCT is geschikt voor mensen die (gedeeltelijk) zijn opgeknapt van een terugkerende depressie en grijpt in op de mechanismen die onderliggend zijn aan het recidiverende patroon. Anders dan in de acute fase wordt er minder aandacht besteed aan negatieve gevoelens en gedachten in het hier en nu, maar eerder aan dieperliggende patronen. Hierbij zijn drie componenten van belang (zie ook, (5)):
- Het uitdagen van onderliggende schemata of kernovertuigingen (bijv. ik ben geboren voor het ongeluk), die op de achtergrond aanwezig zijn en worden geactiveerd bij dagelijkse stress en/of negatieve gevoelens. Deze onderliggende kernovertuigingen maken personen kwetsbaar voor terugval. Het uitdagen gebeurt door middel van positieve gevoelens en fantasie.
- Het verbeteren van het (positieve) autobiografisch geheugen. Na meerdere depressies hebben mensen vaak een geheugenbias waarbij herinneringen vaak van globaal-evaluatieve aard zijn (bijv. ik was altijd op mijzelf aangewezen). Het is dan lastig om specifieke positieve herinneringen op te slaan en terug te halen, wat impact heeft op het probleemoplossend vermogen en de emotie-regulatie. Met PCT worden mensen getraind om specifieke positieve herinneringen op te slaan en terug te halen en daarmee het autobiografisch geheugen te verbeteren.
- Het maken van een gepersonaliseerd terugvalpreventieplan. Dit gaat een stap verder dan het signaleringsplan. Er wordt vanuit de voor de persoon specifieke “psychologische make-up” (o.a. schemata) gekeken naar vroeg-signalen en interventies. Onderdeel van de interventies zijn oefeningen uit de PCT waarbij gebruik wordt gemaakt van een werkboek.
Wat is er bekend van de effecten van Preventieve Cognitieve Therapie?
Na het ontwikkelen van PCT heb ik een studie opgezet waarbij mensen in remissie van een recidiverende depressie zijn gerandomiseerd naar PCT en regulaire nazorg (de DELTA-studie). Deze studie toonde aan dat PCT beschermende effecten had op terugval in de daaropvolgende twee jaar, met name bij mensen met veel depressieve episoden in de voorgeschiedenis (8). Deze beschermende effecten werden vervolgens ook tijdens de follow-up gevonden na 5,5 jaar (9), 10 jaar (10) en 20 jaar (6). Daarnaast heb ik onderzocht of PCT ook effectief was voor mensen die hadden gereageerd op cognitieve gedragstherapie in de acute fase. Participanten die werden gerandomiseerd naar reguliere nazorg met PCT hadden een significant langere tijd tot recidief en minder ernstige recidieven dan participanten gerandomiseerd naar alleen reguliere nazorg (11). Ook heb ik gekeken naar de toepassing van PCT in het afbouwen of bovenop het continueren van antidepressieve medicatie na een succesvolle behandeling. In deze grootschalige studie werden mensen gerandomiseerd naar 1) afbouw antidepressieve medicatie en PCT; 2) continuering antidepressieve medicatie en 3) continuering antidepressieve medicatie en PCT. De laatste combinatie therapie was significant het meest effectief in het voorkomen van terugval t.o.v. de andere condities. PCT met afbouw van antidepressieve medicatie was even effectief als het continueren van antidepressieve medicatie in het voorkomen van terugval (12). Tenslotte hebben we recentelijk een “individuele patiënt data” meta-analyse uitgevoerd waarbij het continueren van antidepressieve medicatie werd vergeleken met PCT en een andere psychotherapie voor terugvalpreventie bij depressie, namelijk de mindfulness based cognitieve therapie (MBCT). In deze studie werd gevonden dat beide psychotherapieën even effectief waren als het continueren van antidepressieve medicatie bij mensen met recidiverende depressies, en dat, dit niet afhankelijk was van demografische en klinische factoren zoals aantal doorgemaakte depressieve episoden wat naar voren kwam in de DELTA-studie (13).
Zijn er ook bijwerkingen te verwachten van deze therapie?
Aandacht voor bijwerkingen is belangrijk. De eerste twee sessies wordt er stilgestaan bij negatieve kernovertuigingen. Stilstaan bij negatieve gedachten en gevoelens kan bij sommige mensen onrust veroorzaken. Het is daarom belangrijk om holding te bieden en de patiënt te motiveren om niet vroegtijdig met therapie te stoppen. Na de eerste twee sessies worden de kernovertuigingen uitgedaagd met behulp van positieve gevoelens en fantasie wat een positief effect heeft op deze bijwerking.
Een andere belangrijke bijwerking van terugvalpreventiebehandelingen in het algemeen is dat wanneer een patiënt toch terugvalt, de patiënt dit kan opvatten als “ik heb niet genoeg mijn best gedaan”. Voor de therapeut is het dan ook belangrijk om een goede balans te vinden tussen enerzijds hoop creëren op duurzame behandeluitkomsten, en anderzijds een realistische gepersonaliseerd preventieplan te maken waarin wordt geanticipeerd op risico’s.
Wat zou je aan behandelaren willen meegeven t.a.v. terugvalpreventie?
Helaas bestaat er geen bulletproof interventie. Het is belangrijk om de patiënt goede informatie te geven over mogelijkheden en risico’s vanuit een shared decision making model. Rekening houden met wat er op dat moment in het leven van een patiënt speelt is hierin essentieel. Om dit goed te laten verlopen hebben we ondersteunend materiaal ontwikkeld op de “voorkom depressie” website voor zowel patiënten als professionals (14).
Het aanbieden van een aanvullende psychologische behandeling voor terugvalpreventie heeft meerwaarde ongeacht de aard van de acute fase behandeling (psychotherapie of medicatie) als het aantal episoden dat een patiënt heeft doorgemaakt. Het combineren van antidepressiva en PCT na een acute fase behandeling is tot nu toe de meest effectieve aangetoonde strategie voor het voorkomen van terugval. Mocht een patiënt de antidepressieve medicatie niet willen of kunnen continueren, dan is het goed om te weten dat een psychologische behandeling voor terugvalpreventie (PCT en MBCT) tijdens afbouw gemiddeld even effectief als het continueren van het antidepressivum voor lange termijn depressie-uitkomsten.
Tenslotte zou het mooi zijn als de discussie over het wel of niet continueren van antidepressiva zich verbreedt naar de inzet van psychotherapie. Het bieden van nazorg na een depressie is een groter vraagstuk dan alleen het wel of niet slikken van medicatie. psychotherapie. Op basis van de huidige evidentie is de rol van psychotherapie hierin zeer veelbelovend.
Referenties
1. Rush AJ, Trivedi MH, Wisniewski SR, Nierenberg AA, Stewart JW, Warden D, et al. Acute and longer-term outcomes in depressed outpatients requiring one or several treatment steps: a STAR* D report. American Journal of Psychiatry. 2006;163(11):1905-17.
2. Eaton WW, Shao H, Nestadt G, Lee BH, Bienvenu OJ, Zandi P. Population-based study of first onset and chronicity in major depressive disorder. Archives of general psychiatry. 2008;65(5):513-20.
3. Kendler KS, Thornton LM, Gardner CO. Stressful life events and previous episodes in the etiology of major depression in women: an evaluation of the “kindling” hypothesis. American Journal of Psychiatry. 2000;157(8):1243-51.
4. Kessler RC, Berglund P, Demler O, Jin R, Koretz D, Merikangas KR, et al. The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Jama. 2003;289(23):3095-105.
5. Bockting C. Preventieve cognitieve training bij terugkerende depressie: Bohn Stafleu van Loghum; 2009.
6. Legemaat AM, Burger H, Geurtsen GJ, Brouwer M, Spinhoven P, Denys D, et al. Effects up to 20-Year Follow-Up of Preventive Cognitive Therapy in Adults Remitted from Recurrent Depression: The DELTA Study. Psychotherapy and psychosomatics. 2023;92(1):55-64.
7. https://www.claudibockting.com/
8. Bockting CL, Schene AH, Spinhoven P, Koeter MW, Wouters LF, Huyser J, et al. Preventing relapse/recurrence in recurrent depression with cognitive therapy: a randomized controlled trial. Journal of consulting and clinical psychology. 2005;73(4):647.
9. Bockting CL, Spinhoven P, Wouters LF, Koeter MW, Schene AH. Long-term effects of preventive cognitive therapy in recurrent depression: a 5.5-year follow-up study. The Journal of clinical psychiatry. 2009;70(12):10665.
10. Bockting CL, Smid NH, Koeter MW, Spinhoven P, Beck AT, Schene AH. Enduring effects of preventive cognitive therapy in adults remitted from recurrent depression: a 10 year follow-up of a randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders. 2015;185:188-94.
11. de Jonge M, Bockting CL, Kikkert MJ, van Dijk MK, van Schaik DJ, Peen J, et al. Preventive cognitive therapy versus care as usual in cognitive behavioral therapy responders: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2019;87(6):521.
12. Bockting CL, Klein NS, Elgersma HJ, van Rijsbergen GD, Slofstra C, Ormel J, et al. Effectiveness of preventive cognitive therapy while tapering antidepressants versus maintenance antidepressant treatment versus their combination in prevention of depressive relapse or recurrence (DRD study): a three-group, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet Psychiatry. 2018;5(5):401-10.
13. Breedvelt JJ, Warren FC, Segal Z, Kuyken W, Bockting CL. Continuation of antidepressants vs sequential psychological interventions to prevent relapse in depression: an individual participant data meta-analysis. JAMA psychiatry. 2021;78(8):868-75.
14. www.voorkomdepressie.nl
