Wat doen psychiaters eigenlijk de hele dag? Het doen en laten van psychiaters wordt door de niet-psychiater vaak omgeven met een zekere mystiek. In deze rubriek Dagboek van een Psychiater wil DJP laten zien wat psychiaters drijft door een psychiater (in opleiding) aan het woord die zijn/haar (gemiddelde) dag beschrijft
Intro
Hoewel ik graag het vak en mijn vakgenoten becommentarieer viel ik een beetje stil toen aan mij werd gevraagd een dag uit mijn werkzame leven, met eventueel de privé randjes eromheen, te beschrijven. Wie schrijft die blijft immers en misschien zou mijn grote mond op papier mij geen goed doen. Maar ik ben kinder- en jeugdpsychiater en heb bij supervisie van mijn psychotherapieën geleerd dat je tegen kinderen en jeugdigen veel meer kunt zeggen dan tegen volwassenen. Kinderen zijn wel kritiek en correctie gewend en jeugdigen beoordelen je niet op je rol als psychiater maar op je authenticiteit als persoon. En ik ben forensisch psychiater dus confrontatie hoort bij mijn gespreksvoering. Maar ik ben nooit vergeten wat tijdens een bruiloftdiner een mij onbekende gast tegen mij zei, na gevraagd te hebben wat ik deed: “Psychiater, maar u praat zoveel. Ik heb een oom die psychiater is en die zegt bijna nooit iets.” Stilte associeer ik meer met wijsheid maar ik moet maar accepteren dat ik niet zo’n uitgebalanceerd baken van rust ben. Hopelijk kan de lezer dat ook.
Op de baan
De dag begint en eindigt met reizen en helaas vaak in de file staan. Al vaker hebben collega’s mij verteld hoeveel ze kunnen lezen in de trein, maar een auto is voor de forensisch psychiater noodzakelijk. De patiënten komen niet naar de forensisch psychiater toe, maar de psychiater moet op bezoek, vaak bij inrichtingen aan de rand van de stad of op het verre platteland. De dienst justitiële inrichtingen, waaronder ik arbeidstechnisch als forensisch psychiater val, weigert helaas een lease BMW in de secundaire arbeidsvoorwaarden voor psychiaters op te nemen. In het verleden (gelukzalige tijd) dicteerde ik tijdens het rijden naar huis de beoordelingen mijn bandjes in, zodat het secretariaat de volgende dag mijn brieven kon uitwerken. Dan was je echt klaar als je thuis was, zo voelde dat.
In de forensische psychiatrie begon ik vroeger met het meenemen van de inhoud van mijn postvakje en een, door het secretariaat vers gezette, kop koffie naar mijn bureau. Wat is dat veranderd! Mijn postvakje kan ik nu straffeloos maanden negeren. De koffie die uit de automaten komt is bijna niet te drinken en ik vermoed dat ze de verhouding koffiebonen en water steeds bijstellen naar minder bonen en meer water. Op mijn bureau telt nu alleen nog de computer. En wat is die mail veeleisend en onuitputtelijk! Het aantal digitale werkomgevingen breidt zich maar uit en uit. Soms heb ik het gevoel dat ik alleen maar besta om de computer te voeden. Die is gulzig en wil steeds meer en meer. Zou hij (of zij) dood gaan als ik stopte met invoeren?
Dan is er een voorgeleidingsconsult bij de rechtbank en mag ik op de fiets door de stad. Dat is een welkome afwisseling na de auto en de computer en geeft me altijd nog een studentikoos gevoel. Op de rechtbank is dat voorbij: beveiliging en de medewerkers van het kabinet rechter commissaris, zorgen er wel voor dat ik me mijn rol herinner. Het is vaak snel inlezen in een onvolledig dossier en snel een beoordeling doen van iemand die soms maar net van de straat komt en die de rechter commissaris kort daarna al weer wil zien. Vandaag betreft het een 28-jarige jongeman die gisteren in de middag een steen door de ruit van een ijssalon heeft gegooid nadat hij daarvoor midden op de autoweg liep en een paar keer bijna aangereden werd. Hij woont alleen, heeft een Wajong-uitkering maar kan zelf niet zeggen op basis van welke diagnose en krijgt begeleiding van een FACT team. Hij heeft verward en ongewassen haar, schaafplekken op zijn armen, is een paar keer gevallen op de weg, en zijn kleding is vuil. Hij zucht veel en lijkt niet te begrijpen wat hem overkomen is. Het is alsof hij een dijk van een kater heeft. Hij vertelt gisteren de hele nacht door gegamed te hebben en daarbij veel amfetamines gebruikt te hebben. Het FACT team heeft dat gebruik ook al eens als zorgelijk benoemd. Hij herinnert zich vaag dat hij voor iets op de vlucht moest en dat hij er een steen naar toe gegooid heeft. Hij weet desgevraagd niet of iets uit zijn game tot leven is gekomen. Op het politiebureau zegt hij geslapen te hebben en zich nu wat beter te voelen. Het lijkt dat hij autismespectrum problematiek heeft en dat hij is blijven steken in zijn ontwikkeling. Misschien heeft hij het opgegeven, ontbrak het hem aan doorzettingsvermogen bij een handicap en misschien helpt het misbruik van amfetamine ook niet. Nu is er door een nacht niet slapen en veel gebruik een kortdurend paranoïde beeld geweest. Hij lijkt deze inschatting wel te delen al heeft zijn verbazing nog de overhand. Omdat FACT hem weer gaat begeleiden, de reclassering toezicht kan bieden, de rechter commissaris hem vanwege gering feit niet gaat houden (in preventieve hechtenis nemen) gaat de jongeman later weer naar huis. Ik overleg met de rechter commissaris en ben net als haar verbaasd dat de acute dienst gisteren geen IBS heeft geschreven. Het lijkt dat hij nog te gedrogeerd was voor een goed onderzoek en iemand die slaapt op het politiebureau midden in de nacht wakker maken voor een goed gesprek leek niet gepast, maar toch.
Op de dienst
Terug op de dienst (zo noemen de forensisch psychiaters van het NIFP hun werkplek; in een erg ver verleden was de term “districtspsychiater” gangbaar) liggen er rapporten om te “feedbacken”. Door onafhankelijke gedragsdeskundigen, niet in dienst van het NIFP, worden er rapporten opgemaakt ter voorlichting aan de rechtbank die moet oordelen over de door de gedragsdeskundigen onderzochten, die verdacht worden van een strafbaar feit. Deze rapporten beantwoorden vragen naar het toerekenen (voorheen toerekeningsvatbaarheid), recidivegevaar en juridisch kader (bijvoorbeeld TBS- of PIJ-maatregel). Met de feedback wil het NIFP de rapporteurs enige begeleiding bieden en onuitvoerbare adviezen voorkomen. De rapporteurs, allen zelfstandige en gedreven professionals, ervaren de feedback echter snel als betweterig en bedillerig. Zij hebben liever persoonlijk contact met een ervaren collega die hen wat uit kan dagen en naar een hoger niveau kan tillen. Dus is het zoeken naar de juiste formulering bij de feedback en is telefonisch contact in het kader van relatiebeheer aan te bevelen.
Zelf schrijf ik ook met enige regelmaat een dergelijk rapport en zo is ook mijn liefde voor de forensische psychiatrie geboren. Het in woorden proberen te vatten van de problematiek van een individu in conflict met de maatschappij zodanig dat juristen en latere behandelaren er wat mee kunnen blijft een boeiende uitdaging. “De mens en zijn verhaal.” zoals Kuijper zijn boek titelde, daar gaat het om. En natuurlijk ben ik nieuwsgierig naar extreem gedrag (het is brandende nieuwsgierigheid die ons psychiaters drijft heb ik een analyticus horen verkondigen) en waar vind je betere voorbeelden van extreem gedrag dan in de forensische psychiatrie. Forensisch psychiaters en forensisch psychologen ontmoeten elkaar ook vaak bij de opera. De hang naar dramatiek is bij hen (bij mij in ieder geval) blijkbaar sterk.
In de middag werk ik als kinder- en jeugdpsychiater. Ik heb de ontwikkelingspsychologie en de pedagogiek een enorme bijdrage aan mijn ontwikkeling tot psychiater gevonden. Ik zou zelfs willen stellen dat als kinder- en jeugdpsychiater je eerst kijkt welk ontwikkelingsniveau een kind heeft, welke ontwikkelingsmijlpalen het kind wel of niet gehaald heeft, vervolgens het pedagogische en affectief klimaat rond het kind in kaart brengt en daarna pas symptomatologie verzamelt voor een diagnose. Een orthopsychiatrischebenadering zou ik dat willen noemen in tegenstelling tot de medisch psychiatrische benadering. Deze benadering past mijn inziens ook heel goed bij de forensische psychiatrie. De overeenkomsten tussen klinische kinder- en jeugdpsychiatrie en de TBS (of eventueel FPA/FPK) vind ik opvallend. Het gehandicapte kind dat moet leren omgaan met zijn handicap door een socioteam terwijl er allerlei volwassenen en instanties omheen staan met allemaal net iets verschillende bedoelingen en belangen. Om dat zodanig op te stellen dat het kind vooruit kan gaan, weer wat ontwikkeling kan krijgen is vergelijkbaar met de TBS-gestelde (immers ook, zoals een maatschappelijk werkende in de P.I. Dordrecht mij ooit zei, een reuzenkleuter) minder gevaarlijk en meer competent zien te krijgen in een kliniek met allerlei mensen en instanties eromheen. Ik besef dat ik het medische dan misschien tekort doe. Sommige collega’s nemen het mij ook niet in dank af wanneer ik stel dat psychiaters toch een beetje de maatschappelijk werkers onder de medisch specialisten zijn. Of zou het toch zo zijn dat we uiteindelijk in de ander vooral onszelf behandelen?
Die middag zie ik een jongen van 7 die al rennend en stuiterend mij naar de spreekkamer volgt. In het één op één gesprek is hij nog wel te structureren maar bij het voetballen ontremt hij en schiet bijna de computer van tafel (zou hij het aanvoelen?). Hij wil graag Messi zijn en ik voel een bijna kleuterachtige versmelting met zijn ideaal-ik. Meestal kunnen 7-jarigen hun vaardigheden ten opzichte van anderen al wat beter inschatten. En wanneer ze weer ouder worden identificatiefiguren kiezen die dichterbij en meer realistisch zijn, een speler van Ajax bijvoorbeeld. ADHD en een sociaal emotionele achterstand, afwachten wat methylfenidaat kan doen en ouders kunnen bieden.
En ik zie een meisje van 11 dat het (on)nodige geweld tussen haar ouders gezien heeft. Ze vertelt dat haar oudere broer haar geleerd heeft niet meer verdrietig te zijn. Hoe hij haar dat geleerd heeft kan ze niet zeggen. Maar hoe meer ze vertelt hoe meer ik de verwaarlozing en angst merk, die zij nauwelijks lijkt te voelen. Hoogstens wordt ze iets vlakker in haar vertellen, maar ze blijft charmant doen. Ze lijkt heel veel bevestiging te kort gekomen te zijn en zich een oudere identiteit aangemeten te hebben. Tijdens een spelletje kan ze wel genieten en ze speelt wederkerig. Op de groep heeft ze echter moeite met delen met andere kinderen en kan erg boos zijn. Aan het eind vraagt ze, zoals veel affectief verwaarloosde kinderen doen, of er nog meer kinderen hier komen.
Achter de computer werk ik mijn verslagen uit en probeer mijn activiteiten declarabel te maken. Ik heb moeite met de regeltjes van de agenda en moet regelmatig hulp vragen bij het secretariaat. Maar als de zinnen lukken en het beeld staat er is dat ook wel mooi. In een ander leven was ik graag romanschrijver geworden, nu beschrijf ik andere levens.
’s Avonds is het vaak rustiger nu de kinderen de deur uit zijn. Veelal werk ik aan beleidsstukken vanwege mijn portefeuillehouderschap rapportage bij het NIFP of heb onderwijs voor te bereiden. Daarna is een mooie voetbalwedstrijd een traktatie. Over voetbal kun je met iedereen praten en zoals Nico Scheepmaker zei: “Van alle onbelangrijke dingen in het leven is voetbal het belangrijkst.”
